藥物治療心房顫動(dòng)的研究進(jìn)展

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1、藥物治療心房顫動(dòng)的研究進(jìn)展藥物治療心房顫動(dòng)的研究進(jìn)展心房顫動(dòng)(atrialfibrillation,以下簡(jiǎn)稱(chēng)AF)是臨床最常見(jiàn)的持續(xù)性快速心律失常。其危害主要為心悸不適,降低心排出量，是誘發(fā)和促進(jìn)心力衰竭的危險(xiǎn)因素，也是并發(fā)動(dòng)脈血栓性栓塞，特別是腦卒中的主要危險(xiǎn)因索(占20%以上)o我國(guó)成年人群中AF的發(fā)病率為0.77%,60~70歲為2.7%,80~90歲為9%,男性(0.9%)高于女性(0.7%)。我國(guó)現(xiàn)有心房顫動(dòng)患者約800萬(wàn)［1,2］o近年來(lái)對(duì)AF發(fā)病及防治機(jī)制的研究逐步深入，復(fù)律藥物及抗凝藥物應(yīng)用取得了飛速的發(fā)展。AF的非抗心律失常藥物應(yīng)用，

2、以及抗心房纖維化與AF關(guān)系等成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文就AF的發(fā)病機(jī)制以及臨床藥物的防治研究等做一綜述。1發(fā)病機(jī)制發(fā)生AF時(shí),心輸出量減少15%?20%以上。持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)可致快速心律失常心肌病，兩者均可加速心力衰竭【3,4】。因血液動(dòng)力學(xué)及凝血機(jī)制變化引發(fā)動(dòng)脈血栓性疾病是AF致殘、致死的主要原因。AF引起動(dòng)脈栓塞發(fā)生率高達(dá)20%?25%,其栓子可以來(lái)自左心房或其他部位的動(dòng)脈,如主動(dòng)脈弓或頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)【3,4】。動(dòng)脈栓塞可發(fā)生在AF持續(xù)48小時(shí)后，也可發(fā)生在復(fù)律后的數(shù)日以?xún)?nèi)［5］。1.1局灶興奮學(xué)說(shuō)肺靜脈袖是局灶興奮點(diǎn)的主耍分布區(qū)域引發(fā)環(huán)形折返

3、，是心房電快速?zèng)_動(dòng)的來(lái)源，有較高的傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率［5］。人類(lèi)肺靜脈前庭，左、右心房可存在纖維化分布“梯度”，是AF發(fā)生、維持的重要解剖部位。是肺靜脈袖線行消融治療和左心房峽部消融終止折返治療AF的解剖學(xué)依據(jù)［6］。心房?jī)?nèi)壓、解剖結(jié)構(gòu)、供血及神經(jīng)分布和毗鄰關(guān)系等因素可使房?jī)?nèi)存在非均質(zhì)電傳導(dǎo)和電活動(dòng)的生理性不同步,利于折返形成誘發(fā)房性心律失常。近年研究認(rèn)為導(dǎo)致心房非均質(zhì)電活動(dòng)差異使心房肌、肺靜脈纖維化是AF病理基礎(chǔ)。纖維化和纖維病灶交織在一起可能是心房電傳導(dǎo)不均一的主耍原因。我國(guó)學(xué)者王擎、張賀欽研究認(rèn)為,AF心房自律性增強(qiáng)和傳導(dǎo)異常與Nupl55基因突變相

4、關(guān),Nupl55主要控制遺傳物質(zhì)mRNA,也控制重要蛋白質(zhì)由細(xì)胞質(zhì)向細(xì)胞核逆轉(zhuǎn),出Nupl55基因發(fā)生突變時(shí)可致心房肌自律性增強(qiáng)和傳導(dǎo)異常。在部分局灶興奮型AF患者心房?jī)?nèi)5-輕色胺及其受體(5-RT和5-RT.R)的量高于止常人5、7倍。通過(guò)鈣離子超負(fù)荷刺激心房細(xì)胞延遲后除極,提前收縮引發(fā)AFO后兩者研究為AF治療提供新靶點(diǎn)。1.2多發(fā)子波折返學(xué)說(shuō):Moe及其同事于1955年提出了多發(fā)子波折返學(xué)說(shuō)(multiple-wavelethypothesis)o他們認(rèn)為波陣面在心房?jī)?nèi)傳布的過(guò)程中分裂成兒部分，從而各自產(chǎn)生具有自我復(fù)制能力的子波，了波成為異位局灶

5、快速?zèng)_動(dòng)之源。房性早搏可引起心房?jī)?nèi)多個(gè)了波折返而導(dǎo)致AF,若心房?jī)?nèi)沒(méi)有形成多條折返徑路的基質(zhì)，即使有觸發(fā)因素，也不能發(fā)生AF;反之，有形成多個(gè)子波折返激動(dòng)的異?；|(zhì)存在，若沒(méi)有觸發(fā)因素,AF也很少發(fā)生或復(fù)發(fā)［7］。2AF的防治2.1控制心室率UCC/AHA/ESCAF診療指南》(2006年版)曾指出：凡新發(fā)AF,除有緊急情況(如急性心肌梗死并發(fā)AF所致心源性休克、心力衰竭、頑固性心絞痛并急性AF等)需要直流電復(fù)律治療外，慢性持續(xù)性快速AF經(jīng)復(fù)律治療無(wú)效及快速AF復(fù)律前的治療均為適應(yīng)癥。以靜脈用藥為主，在24~48小時(shí)內(nèi)靜息心率控制在60-80次/分，輕

6、度活動(dòng)心率在90?110次/分。藥物治療失敗，可行導(dǎo)管消融及安裝起搏器控制心室率［8］。1.2控制心臟節(jié)律2.2.1藥物復(fù)律有以下指征者可考慮藥物復(fù)律：(1)急性心梗、心力衰竭致新發(fā)AF快速心室率，同時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙、低血壓、心絞痛、心力衰竭加重的患者(I.C.);(2)AF發(fā)作時(shí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但癥狀難以忍受的患者(I?C.);(1)初發(fā)AF或者持續(xù)AF預(yù)計(jì)復(fù)律后復(fù)發(fā)兒率不高的患者(一般認(rèn)為AF病史〈6個(gè)月，左房?jī)?nèi)經(jīng)〈50mm)(IlaC):(2)各種復(fù)律措施復(fù)律成功后，未接受藥物維持竇性心律的患者(IlaC)o復(fù)律成功率約為50飛0%[3]o急

7、性心梗并發(fā)心房顫動(dòng)出現(xiàn)休克、頑固性心絞痛、急性心力衰竭立即給予直流電復(fù)律后應(yīng)用藥物維持竇性心律，預(yù)激綜合征誘發(fā)AF患者應(yīng)直流電復(fù)律或擇期導(dǎo)管消融治療。2.2.2導(dǎo)管消融復(fù)律導(dǎo)管消融技術(shù)發(fā)展迅猛，國(guó)外成功率在90%以上，國(guó)內(nèi)成功率也近90%[&9],個(gè)別醫(yī)院報(bào)道100%o但受技術(shù)條件所限，受益者與AF患者(800萬(wàn))相比,應(yīng)用比例很少(僅占5%),目前該技術(shù)可作為一種治療策略，推薦為二線療法，應(yīng)用吋要選擇好適應(yīng)癥,其遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥和效價(jià)比詭需進(jìn)一步探討。2.2.3起搏器除顫應(yīng)用房室消融長(zhǎng)期起搏治療也帶來(lái)一些副反應(yīng),AF房室結(jié)消融后出現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者安裝

8、雙腔起搏器較單腔起搏器為優(yōu)。2.2.4抗凝治療AF患者需長(zhǎng)期抗凝治療，已成共識(shí)。除孤立性AF或