整形美容修復(fù)手術(shù)協(xié)議書

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1、整形美容修復(fù)手術(shù)協(xié)議書甲方：乙方：;性別；年齡；住所地；住址；法定代表人；聯(lián)系方式；聯(lián)系方式；身份證編號；第一條術(shù)前提示甲方于年月日在實施了手術(shù)，術(shù)后效果未達到甲方要求，甲方遂來乙方處擬行修復(fù)。乙方提示，整形美容修復(fù)手術(shù)是指在前一整形手術(shù)未達到受術(shù)者的要求或?qū)κ苄g(shù)者的肌體及器官造成損傷后而采取的一種最大限度的補救措施。所以，乙方會采取一切必要的措施，爭取達到甲方的要求或?qū)追降膿p傷進行修復(fù)。但甲方也應(yīng)理性的對待修復(fù)手術(shù)，因為手術(shù)的修復(fù)程度取決于甲方的損傷程度、個人的審美觀念以及國內(nèi)整形美容修復(fù)手術(shù)的整體水平。因此，實施后的整形美容修復(fù)手術(shù)，其效果不一定能完全達到甲方的要求，但乙方收取的手術(shù)費

2、、治療費、材料費不予退還。對于乙方的提示，甲方充分理解并同意。第二條甲方術(shù)前基本情況1、甲方前一次整形手術(shù)的：地點：；時間：；手術(shù)名稱：；手術(shù)部位：；損傷部位：；手術(shù)后的不良反應(yīng)及癥狀：；2、甲方術(shù)前：是否瘢痕體質(zhì)：；血尿常規(guī)是否異常：；藥物過敏史：；以往病史：；月經(jīng)史：；其它情形：；3、甲方本次行修復(fù)術(shù)擬修復(fù)的部位是。第三條手術(shù)方案針對甲方的要求及損傷程度，乙方擬采取如下修復(fù)方式；手術(shù)名稱：；手術(shù)方式：；麻醉方法：；甲方同意乙方采取上述方式并選派專業(yè)醫(yī)師為其進行整形美容修復(fù)手術(shù)。甲方同意乙方在緊急情形下為了甲方的利益而自行變更手術(shù)方式。第三條手術(shù)時間根據(jù)甲方的體質(zhì)及主治醫(yī)師的日程安排由甲乙

3、雙方議定。第四條醫(yī)療費用根據(jù)甲方整形美容修復(fù)手術(shù)的復(fù)雜難易程度及乙方的醫(yī)療成本，經(jīng)雙方協(xié)商，甲方醫(yī)療費暫定為人民幣元，由甲方在本協(xié)議書簽定之日起一次性支付給乙方。由于甲方的原因致使醫(yī)療費超出原定標(biāo)準(zhǔn)的，其超額部分由甲方自行承擔(dān)。第五條手術(shù)風(fēng)險1、乙方為甲方施行的手術(shù)方式是：；由于手術(shù)的性質(zhì)、受術(shù)者個體條件的差異以及國內(nèi)整形美容修復(fù)手術(shù)的整體水平等因素，本次施行修復(fù)手術(shù)可能存在的手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥如下（包括但不限于）所列；1);2);3);4);5);6);7)‘8);9);2、乙方為甲方施行的麻醉方法是：；手術(shù)麻醉過程中，人體將產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理變化，加之受術(shù)者個體條件的差異，對藥物反應(yīng)也不盡

4、相同，即使嚴格按醫(yī)療常規(guī)操作，也有可能產(chǎn)生如下（包括但不限于）難以預(yù)料的不良后果和并發(fā)癥；1）氣管插管損傷（牙齒脫落、聲音嘶啞、喉頭水腫等）；2）呼吸道梗阻或高敏感反應(yīng)；3）氣胸、嘔吐、誤吸窒息、肺部感染；4）神經(jīng)損傷與障礙；硬膜外出血或血腫、感染、截癱；5）輸血輸液及藥物不良反應(yīng)；6）心律失常及其它心血管意外致呼吸、心跳停止；7）蘇醒遲延或不蘇醒；8）全脊髓麻醉；9）嚴重意外及并發(fā)癥致死亡；10）其它并發(fā)癥；如因上述所列手術(shù)風(fēng)險致使甲方未達到修復(fù)目的的，乙方所收取的醫(yī)療費不予退還，對于手術(shù)風(fēng)險所造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)。乙方現(xiàn)已將可能存在的手術(shù)風(fēng)險如實的告之甲方，甲方表示理解和同意，愿

5、意承受因手術(shù)風(fēng)險而可能帶來的不良后果。第三條術(shù)后醫(yī)囑為達到良好的術(shù)后效果，甲方在術(shù)后應(yīng)遵循以下事項；1）；2）；3）；4）；5）；6）；7）；8）；9）；甲方應(yīng)嚴格遵循上述醫(yī)囑，如因甲方不能嚴格遵循醫(yī)囑影響治療效果或產(chǎn)生副作用或接受非乙方推薦的方法治療，所造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)。第四條甲方的義務(wù)1）甲方在實施修復(fù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)將個人近期的健康狀況證明、前一次實施整形術(shù)的病歷材料以及與實施本次修復(fù)術(shù)相關(guān)的情形如實的提供給乙方。如因甲方所述不實而造成的不良后果由甲方自行承擔(dān)。2）甲方在實施修復(fù)術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴格遵循術(shù)后醫(yī)囑，主動定期與主治醫(yī)師取得聯(lián)系。3）甲方應(yīng)當(dāng)依據(jù)本協(xié)議書的約定支付醫(yī)療費。第三條乙

6、方的義務(wù)1）乙方在實施修復(fù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)仔細的為甲方做好術(shù)前檢測及其它準(zhǔn)備工作。2）乙方應(yīng)當(dāng)指派在業(yè)內(nèi)具有良好口碑的專業(yè)醫(yī)師為甲方實施整形美容修復(fù)手術(shù)。3）乙方應(yīng)當(dāng)為甲方提供質(zhì)量合格的整形美容材料。4）甲方在術(shù)后恢復(fù)階段，乙方應(yīng)當(dāng)指派專業(yè)人員進行協(xié)助和指導(dǎo)。5）乙方對于甲方的醫(yī)療檔案負有保密的義務(wù)，非經(jīng)甲方許可，乙方不得用于商業(yè)宣傳。第四條違約責(zé)任本協(xié)議書雙方簽定后，即具有法律效力，一方違約，應(yīng)當(dāng)向守約方支付元的違約金。如給守約方造成其它損失的，應(yīng)當(dāng)支付賠償金。第十一條爭議的解決協(xié)議雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交蘭州仲裁委員會進行仲裁。第十二條其它事項雙方在本協(xié)議書履行過程中如有未盡

7、事宜，應(yīng)另行簽定補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議書具有同等法律效力。本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各持一份，見證機關(guān)備案一份。甲方：乙方：年月日年月日見證機關(guān)：年月日