肘部尺神經(jīng)卡壓.ppt

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1、肘部尺神經(jīng)卡壓（肘管綜合征）——北京積水潭醫(yī)院解剖神經(jīng)從臂叢發(fā)出后，在上臂沒(méi)有分支。主要在前臂發(fā)出分支支配尺側(cè)腕屈肌及環(huán)、小指屈指深肌。再遠(yuǎn)端發(fā)出分支支配手部絕大部分小肌肉。手部感覺(jué)，其僅支配小指及環(huán)指一半的感覺(jué)。尺神經(jīng)在肘部嵌壓就會(huì)造成其所有支配肌肉及感覺(jué)出現(xiàn)病變。臨床表現(xiàn)尺神經(jīng)一旦被嵌壓，造成手部小肌肉損傷甚至癱瘓，影響手部活動(dòng)，尤其手的精細(xì)活動(dòng)。還有小指及環(huán)指一半的感覺(jué)。病人感覺(jué)手的環(huán)、小指麻木，不適。有時(shí)有疼痛?；际至α繙p弱，不靈活，笨拙，拿東西容易掉下來(lái)。影響生活和工作。流行病學(xué)尺神經(jīng)肘部卡壓僅次于腕管綜合征，為上肢第

2、二位常見(jiàn)的神經(jīng)卡壓。常發(fā)生于50歲以上有骨折增生的人，男性多于女性。再有就是肘部骨折，腫物等特定病人。這種尺神經(jīng)在肘管及其周圍受到嵌壓并出現(xiàn)癥狀的疾病稱肘管綜合征。肘管嵌壓部位解剖從肘上10cm至肘下5cm，共5處可發(fā)生嵌壓壓。Struthers弓（近端）至內(nèi)上髁（遠(yuǎn)端）內(nèi)上髁附近內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝/尺神經(jīng)溝尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間，即肘管尺神經(jīng)穿出屈指淺、深之間的筋膜處最易發(fā)生卡壓的2處為；內(nèi)上髁溝,即尺神經(jīng)溝和穿尺側(cè)腕屈肌兩頭處(即狹義的肘管)。尺神經(jīng)在肘部卡壓的五個(gè)部位部位1自Struthers拱形帶的近端開(kāi)始到近內(nèi)上髁

3、止Struthers弓是一種肌筋膜帶，位于內(nèi)上髁近側(cè)8cm，寬1.5~2cm，斜行從尺神經(jīng)表面經(jīng)過(guò)。其前界為內(nèi)側(cè)肌間隔，外界為三頭肌內(nèi)側(cè)頭來(lái)的深部纖維。部位1不出現(xiàn)Struthers弓時(shí)，內(nèi)側(cè)肌間隔可造成卡壓（常見(jiàn)于尺神經(jīng)向前脫位和手術(shù)前移時(shí)沒(méi)有充分切除內(nèi)側(cè)肌間隔）肱三頭肌肥厚的內(nèi)側(cè)頭及三頭肌內(nèi)側(cè)頭的滑動(dòng)也可造成卡壓（例如健美運(yùn)動(dòng)員，肌肉肥大，造成摩擦性神經(jīng)炎）部位2在肱骨遠(yuǎn)端到內(nèi)上髁近端繼發(fā)于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。骨折造成肘外翻畸形部位3內(nèi)上髁溝/鷹嘴溝/尺神經(jīng)溝(epicondylarorolecranongr

4、oove)內(nèi)上髁溝是一個(gè)骨纖維性溝，前界為內(nèi)上髁，外界為鷹嘴和尺肱韌帶，內(nèi)界為纖維腱膜帶結(jié)構(gòu)。這個(gè)部位的卡壓可由很多因素引起，又可分為3類;溝內(nèi)病變；溝外因素；來(lái)自神經(jīng)本身的因素；溝內(nèi)病變包括骨折碎片，關(guān)節(jié)炎骨刺，骨肥大，軟組織腫瘤，囊腫，骨軟骨瘤，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)滑膜炎，結(jié)核性滑膜炎，創(chuàng)傷后血腫，血友病性血腫等等。病例；1,囊腫壓迫2，骨質(zhì)增生引起神經(jīng)卡壓溝外因素1，長(zhǎng)時(shí)間、經(jīng)常反復(fù)過(guò)度屈伸肘關(guān)節(jié)。屈曲關(guān)節(jié)時(shí)神經(jīng)會(huì)受到緊張的牽拉、壓迫，伸展時(shí)又恢復(fù)。反復(fù)屈伸造成損傷。2，壓迫因素；如卡車司機(jī)駕駛時(shí)肘關(guān)節(jié)架在車窗上。手術(shù)時(shí)約束帶將肘內(nèi)

5、側(cè)直接壓在手術(shù)床邊，前臂旋前位束于支架上等。3，異位肌肉索帶的壓迫神經(jīng)滑脫的因素神經(jīng)在屈肘時(shí)易于向前滑脫，伸肘時(shí)又復(fù)回。神經(jīng)可以滑到內(nèi)上髁上方或前方。屈肘時(shí)神經(jīng)被拉長(zhǎng)，張力明顯增大。反復(fù)的牽拉、撞擊造成神經(jīng)損傷。滑脫的原因；神經(jīng)溝表面的纖維腱膜結(jié)構(gòu)先天性松弛或外傷性撕裂，先天性滑車發(fā)育不全，內(nèi)上髁創(chuàng)傷性畸形。注意與無(wú)癥狀的神經(jīng)活動(dòng)度增大鑒別，正常人群有20%可以發(fā)生滑脫。術(shù)中見(jiàn)尺神經(jīng)滑脫的情況部位4尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間的管道，稱肘管。肘管基底為肘內(nèi)側(cè)副韌帶，頂為與內(nèi)上髁溝纖維腱膜性結(jié)構(gòu)相延續(xù)的纖維帶，稱為Osborne’

6、s韌帶/三角韌帶/弓狀韌帶/肱尺弓）。Feindel和Stratford于1958年將其命名為“cubitaltunnel”。盡管目前肘管綜合征指的是肘部任意處的卡壓，狹義的、更準(zhǔn)確的“肘管”應(yīng)是指這個(gè)特殊部位。部位4屈肘時(shí)，Osborne’s韌帶牽拉、緊張，而基底的內(nèi)側(cè)副韌帶松弛、褶皺，造成肘管狹窄，內(nèi)壓增加，壓迫神經(jīng)造成血運(yùn)障礙。如壓力達(dá)到60-80mmHg，時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，即可造成神經(jīng)永久性損傷。肘管斷面形狀于伸肘時(shí)是橢圓形，屈肘時(shí)變扁。屈肘時(shí)肘管內(nèi)壓增加7倍，如同時(shí)有尺側(cè)腕屈肌收縮，內(nèi)壓增加超過(guò)20倍。這些因素造成了神經(jīng)的

7、機(jī)械性變形和神經(jīng)內(nèi)灌注的改變。部位5尺神經(jīng)從肘管處進(jìn)入尺側(cè)腕屈肌，在肌內(nèi)走行5cm左右，穿出筋膜層，位于屈指深、淺層肌肉，在前臂穿出屈指淺、深肌之間的筋膜處。神經(jīng)可被筋膜壓迫。這些筋膜稱為“屈曲旋前腱膜”(flexorpronatoraponeurosis)。正常情況下，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，尺神經(jīng)于內(nèi)上髁近側(cè)有10mm左右的活動(dòng)范圍，內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)有6mm左右的活動(dòng)范圍。屈肘時(shí)，神經(jīng)本身可以牽長(zhǎng)4.7mm，肩外展、外旋并伸腕時(shí)可以牽的更長(zhǎng)。在整個(gè)神經(jīng)行程中，任何一處瘢痕限制神經(jīng)正常的滑動(dòng)，神經(jīng)的粘連均可造成牽拉損傷。臨床檢查病史；包括工作性

8、質(zhì)、習(xí)慣性動(dòng)作，以及物理檢查是獲得正確診斷的重要步驟。物理檢查應(yīng)該從頸部開(kāi)始。頸部活動(dòng)障礙并伴疼痛時(shí)，應(yīng)該考慮到頸椎病可能。脊椎軸向壓痛可誘發(fā)放射性疼痛。檢查肘部有無(wú)畸形，測(cè)量攜帶角和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。沿神經(jīng)全長(zhǎng)觸診，檢查有無(wú)腫塊。屈肘時(shí)神經(jīng)是否向前滑脫