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1、最新新版的經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生講座.-藥學醫(yī)學精品資料抗結(jié)核治療中的藥物性肝損害藥物性肝損害定義由于藥物或其代謝產(chǎn)物的毒性作用或機體對藥物產(chǎn)生過敏反應對肝臟造成損害，即為藥物性肝損害。引起肝損害的臨床常用藥物有抗生素和抗菌藥物、解熱鎮(zhèn)痛和抗痛風藥、抗癌藥和免疫抑制劑、神經(jīng)精神藥物、循環(huán)和消化系統(tǒng)藥物、中草藥及其它藥物。其中最常見是抗結(jié)核藥物。藥物性肝損害的發(fā)生機制★藥物的固有毒性引起，有劑量依賴性的，在用藥和發(fā)生肝損害之間有相對固定的潛伏期 ★用藥者的特異體質(zhì)導致,與遺傳素質(zhì)密切相關(guān)，再次給藥后立即復發(fā)；多伴隨發(fā)熱、皮疹和血液中嗜酸性細胞增多等藥物過敏反應常見的臨床表現(xiàn)。藥物性肝損害診斷標準： 1、
2、用藥1～4周(或更長時間)出現(xiàn)肝損害的表現(xiàn); 2、初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等; 3、周圍血象嗜酸粒細胞>6%; 4、巨噬細胞或淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗陽性; 5、有肝內(nèi)瘀膽或肝實質(zhì)損害的病理和臨床征象; 6、HBsAg、抗-HBC、抗-HAVIgM、抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV均陰性; 7、再次給藥又發(fā)生肝損害。 如有1加上2～7中的任何2條,即可診斷為藥物性肝損害。對原有肝病病情穩(wěn)定,但應用某些藥物后肝損害加重,也考慮與藥物有關(guān)。肝損害的嚴重程度是根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶的最高值，按照WHO藥物毒性反應分類標準判定：★輕度肝毒性反應為AST或ALT增高至正常上限值的3-5倍； ★中度為增高至正常
3、上限值的5-10倍； ★重度為增高至正常上限值的10倍以上?？菇Y(jié)核藥物所致肝損害定義為無癥狀或有食欲不振、惡心、嘔吐或腹痛等肝炎癥狀，血清AST或ALT高于正常上限值的3倍?？菇Y(jié)核藥物所致肝損害的危險因素有老年、既往肝病史、治療前血清轉(zhuǎn)氨酶升高、慢性酒精中毒、營養(yǎng)不良、并用其它藥物、某些遺傳因素或吸毒等。 臨床癥狀主要有乏力、納差、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適、肝區(qū)疼痛、腹脹、皮膚、鞏膜黃染、尿黃等。谷丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素(T-BIL)、間接膽紅素(I-BIL)、直接膽紅素(D-BIL)等肝功能指標高于正常,B超示肝臟彌漫性損傷。異煙肼異
4、煙肼對肝臟的損傷與患者的個體特異性有關(guān)，與用藥劑量大小無關(guān)。一般在用異煙肼后1-3月出現(xiàn)癥狀。利福平作為細胞色素P450的誘導劑，可以增加異煙肼的毒性代謝產(chǎn)物而加重異煙肼的肝損害。利福平 利福平在肝細胞內(nèi)干擾膽紅質(zhì)和葡萄糖醛酸的結(jié)合，并與膽紅素發(fā)生競爭性排泄，使血清膽紅素水平及轉(zhuǎn)氨酶水平升高，引起肝損害要為肝細胞型和膽汁潴留的混合型肝炎改變。利福平還可引起多種類型的超敏反應導致肝損害。吡嗪酰胺 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)吡嗪酰胺所致肝損害隨用藥劑量增加而加重，主要為肝細胞毒型損傷。多在用藥后3個月內(nèi)出現(xiàn)肝損害，癥狀的輕重因用藥劑量、給藥方法及個體敏感性不同而相差懸殊。每日用藥肝毒性大于每周2-3次間歇用藥
5、者。對氨基水楊酸對氨基水楊酸所致肝損害多認為過敏反應所致。主要表現(xiàn)為膽汁淤積伴肝實質(zhì)細胞損害。一般用藥數(shù)天至數(shù)月后出現(xiàn)肝損害，半數(shù)病人在15-35天之間發(fā)生。中毒癥狀輕重與對氨基水楊酸劑量不成比例。乙硫異煙胺和丙硫異煙胺 乙硫異煙胺和丙硫異煙胺均系異煙肼衍生物，兩者引起肝損害的機理尚不清楚，過敏反應可能性大。臨床上發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病的結(jié)核病人接受乙硫異煙胺或丙硫異煙胺治療時肝損害發(fā)生率高，其原因不清楚。喹諾酮類藥物 可見有鞏膜和皮膚黃染，偶見有肝炎、膽汁滯留或肝衰竭，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高,停藥后可逆轉(zhuǎn)。已證明肝毒性與母環(huán)N1的二氟苯基有關(guān)。乙胺丁醇 除對視神經(jīng)損傷外，個別病人也可引起肝損
6、害，其發(fā)生率約為0.1%。主要見于老年、酗酒及有慢性肝功能不全者。臨床常用保肝藥物一、維生素及輔酶類促進能量代謝，保持代謝所需各種酶的正?；钚?，主要包括各種水溶性維生素，如維生素C、復合維生素B以及輔酶A等。二、必需磷脂類★細胞膜的重要組分，促進肝細胞膜再生 ★明顯改善營養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)的跨膜程，增加磷脂依賴性酶類的活性。 ★與肝細胞膜或細胞器膜相結(jié)合，能為患病肝臟提供大量的能量。 常用藥物:多烯磷脂酰膽堿(易善復)三、解毒保肝藥物★補充肝內(nèi)谷胱甘肽,保護肝細胞,利于藥物生物轉(zhuǎn)化。★抑制氧自由基和過氧化脂質(zhì)形成,阻止肝細胞損傷★減少過敏介質(zhì)形成,促進膽紅素代謝★穩(wěn)定肝細胞膜和線粒體膜常用藥
7、物:谷胱甘肽（泰特、阿拓莫蘭）葡醛內(nèi)酯（甘榮康）硫普羅寧（凱西來）水飛薊素(西利賓胺)硫酸鋅四、抗炎保肝藥物★腎上腺皮質(zhì)激素樣作用； ★促進膽色素代謝，有退黃和解毒作用； ★抑制肥大細胞釋放組織胺，有抗過敏作用★抑制自由基和過氧化脂的產(chǎn)生和形成，對肝細胞有保護作用，★阻止膠聯(lián)形成和減少膠原纖維沉積，有抗纖維化作用；★調(diào)節(jié)鈣離子通道，保護溶酶體膜及線粒體，減輕肝細胞的損傷壞死； 常用藥物:甘草酸單銨(甘利欣強力寧甘多新)五
