新辦《食品經(jīng)營(yíng)許可證》表格

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1、《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱(蓋章或簽字):申請(qǐng)日期:年月日填報(bào)說明161.經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2.社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼,無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼;無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu),填寫組織機(jī)構(gòu)代碼;個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人(負(fù)責(zé)人)包括:①企業(yè)法人的法定代表人;②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人;③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人;④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人(委派代表);⑤個(gè)體工商戶業(yè)主;⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人

2、。4.填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置,明確到門牌號(hào)、房間號(hào),住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照(或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件)內(nèi)容一致。5.申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目,并在□中打√。6.本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7.提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件,如需提交復(fù)印件的,應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致,并由申請(qǐng)人或者指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。8.提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9.填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整,使用鋼筆或簽字筆(藍(lán)色或者黑色)。10.在申請(qǐng)?jiān)S可過程中,申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。16附申

3、報(bào)資料資料名稱1.食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)書;2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明(復(fù)印件,并提供原件核對(duì))。申請(qǐng)單位食堂許可,應(yīng)當(dāng)提交開辦者的法人登記證、社團(tuán)登記證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照等主體證明文件;3.法定代表人(負(fù)責(zé)人或業(yè)主)、食品安全管理員的身份證明(復(fù)印件);4.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局圖,與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件;5.企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括:從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報(bào)告制度、食品經(jīng)營(yíng)過程與控制制度、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度、食品貯存

4、管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。餐飲服務(wù)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提交食品添加劑使用公示制度;8.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品、散裝酒的,應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議(合同),提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》或《食品小作坊登記證》復(fù)印件;9.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的,申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn),經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料;10.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者,應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告;11.申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的,代理

5、人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。1616《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)住所市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積(㎡)倉(cāng)庫(kù)地址(如有)省市縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道)村門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□藥店兼營(yíng)□食品銷售連鎖企業(yè)總部□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□大型餐館□中型餐館□小型餐館□中央廚房□集體用餐配送單位□小餐飲□飲品店□糕點(diǎn)店□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部□餐飲管理企業(yè)□單位食堂□學(xué)校食堂

6、□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂備注:是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng):□是,□否;如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng),是否同時(shí)具有實(shí)體門店:□是,□否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□預(yù)包裝食品銷售□含預(yù)包裝冷藏冷凍食品□不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品16經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目□散裝食品銷售□含散裝冷藏冷凍食品□不含散裝冷藏冷凍食品□含散裝熟食□不含散裝熟食□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售具體品種:□熱食類食品制售□冷食類食品制售□含燒鹵熟肉□不含燒鹵熟肉□生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□自制

7、飲品制售□含自釀酒□不含自釀酒□其他類食品制售具體品種:申請(qǐng)副本數(shù)(份)有效期(年)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)(人)應(yīng)體檢人數(shù)(人)郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾,本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處,本人(單位)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字(蓋章):委托代理人簽字:年月日年月日16法定代表人(負(fù)責(zé)人)情況登記表姓名性  別民  族職  務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注:食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)應(yīng)當(dāng)履行以下承諾(

8、聲明),并簽字加蓋單位公章。法定代表人(負(fù)責(zé)人)承諾(聲明):本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明:過去五年內(nèi),本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管

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