新辦《食品經(jīng)營許可證》表格

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1、《食品經(jīng)營許可證》申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日填報說明161.經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人

2、。4.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，并在□中打√。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7．提交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8．提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9．填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10．在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。16附申

3、報資料資料名稱1.食品經(jīng)營許可申請書；2.營業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明（復(fù)印件，并提供原件核對）。申請單位食堂許可，應(yīng)當(dāng)提交開辦者的法人登記證、社團(tuán)登記證或營業(yè)執(zhí)照等主體證明文件；3.法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印件）；4.經(jīng)營場所布局圖，與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；5.企業(yè)食品安全管理制度。食品安全管理制度包括：從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度、食品安全管理員制度、食品安全自檢自查與報告制度、食品經(jīng)營過程與控制制度、場所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和維修保養(yǎng)制度、進(jìn)貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存

4、管理制度、廢棄物處置制度、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案等。餐飲服務(wù)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)提交食品添加劑使用公示制度；8.申請銷售散裝熟食制品、散裝酒的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》或《食品小作坊登記證》復(fù)印件；9.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；10.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗合格報告；11.申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理

5、人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。1616《食品經(jīng)營許可證》申請表經(jīng)營者名稱社會信用代碼（身份證號碼）住所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村門牌號碼經(jīng)營場所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村門牌號碼經(jīng)營場所使用面積（㎡）倉庫地址（如有）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□商場超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動售貨銷售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷售商□藥店兼營□食品銷售連鎖企業(yè)總部□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□大型餐館□中型餐館□小型餐館□中央廚房□集體用餐配送單位□小餐飲□飲品店□糕點店□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部□餐飲管理企業(yè)□單位食堂□學(xué)校食堂

6、□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□職工食堂□工地食堂□其他食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否。經(jīng)營項目□預(yù)包裝食品銷售□含預(yù)包裝冷藏冷凍食品□不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品16經(jīng)營項目□散裝食品銷售□含散裝冷藏冷凍食品□不含散裝冷藏冷凍食品□含散裝熟食□不含散裝熟食□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售具體品種：□熱食類食品制售□冷食類食品制售□含燒鹵熟肉□不含燒鹵熟肉□生食類食品制售□糕點類食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□自制

7、飲品制售□含自釀酒□不含自釀酒□其他類食品制售具體品種：申請副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日16法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性　　別民　　族職　　務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（

8、聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管