車用氣瓶充裝許可申請(qǐng)書

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1、車用氣瓶充裝許可申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期：充裝介質(zhì)：申請(qǐng)類別：（首次、換證、增項(xiàng)）遼寧省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局制-5-申請(qǐng)單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼郵政編碼聯(lián)系電話充裝地址充裝介質(zhì)氣體存儲(chǔ)方式□儲(chǔ)罐氣體存儲(chǔ)能力m3氣體存儲(chǔ)方式□儲(chǔ)氣井氣體存儲(chǔ)能力m3氣體存儲(chǔ)方式□儲(chǔ)氣瓶組氣體儲(chǔ)存能力m3加氣機(jī)臺(tái)數(shù)/槍數(shù)充裝作業(yè)人員數(shù)充裝站類型占地面積m2設(shè)計(jì)單位安裝單位安裝竣工日期投入使用日期取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項(xiàng)目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效日期-5-申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目在原有許可欄內(nèi)打〇；新申請(qǐng)或增項(xiàng)的，在新申請(qǐng)

2、欄內(nèi)打√序號(hào)充裝介質(zhì)類別充裝介質(zhì)名稱充裝地址原有許可新申請(qǐng)?jiān)S可備注申請(qǐng)人聲明與簽署在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國(guó)法律的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有對(duì)辦理充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關(guān)司法限制與處罰。現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)充裝許可，請(qǐng)予受理審查，取得充裝許可后，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，保證充裝質(zhì)量，接受安全監(jiān)察。申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）（單位公章）年月日注：（1）充裝介質(zhì)類別填寫永久氣體、液化氣體；（2）品種填寫充裝介質(zhì)名稱或者化學(xué)分子式，如LPG、CNG、LNG。-5-受理機(jī)關(guān)意見(jiàn)受理編號(hào)：經(jīng)辦人：日期：負(fù)

3、責(zé)人：日期：公章年月日-5-充裝單位人員基本情況序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼學(xué)歷職務(wù)/職稱崗位持證項(xiàng)目證件編號(hào)有效日期注：崗位填寫技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全管理人員、充裝作業(yè)人員、氣體分析化驗(yàn)員等。-5--5-主要充裝設(shè)備與安全設(shè)施序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量制造單位購(gòu)置時(shí)間備注質(zhì)量保證體系見(jiàn)證資料管理制度名稱操作規(guī)程名稱工作見(jiàn)證名稱提交的文件資料序號(hào)文件資料名稱備注