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1、低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）1.簡介低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。近三十年來，低血容量休克的治療已取得較大進(jìn)展，然而，其臨床死亡率仍然較高[1,2,3]。低血容量休克的主要死因是低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌模蚈DS[2,3,4]。目前，低血容量休克缺乏較全面的流行病學(xué)資料。創(chuàng)傷失血是低血容量休克最常見的原因。據(jù)國外統(tǒng)計，創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克死亡人數(shù)占創(chuàng)傷總死亡數(shù)的10~40％[5-7]。低血容量休克的主要病理生理改變是有
2、效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注，無氧代謝增加、乳酸性酸中毒，再灌注損傷[5,6]，以及內(nèi)毒素移位[5]，細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致MODS[6,7]。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。本指南旨在根據(jù)低血容量休克的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床診斷，監(jiān)測以及治療的共識性意見，以利于低血容量休克的臨床規(guī)范化管理。推薦級別依據(jù)Delphi分級法[8]（見表１）。表1推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級推薦級別A
3、至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)的分級Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風(fēng)險較低III非隨機(jī)，同期對照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見推薦意見1：臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉與重視低血容量休克。(Ｅ級)2.病因與早期診斷低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括外源性和內(nèi)源性丟失。外源性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)
4、傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。內(nèi)源性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，但仍然在體內(nèi)，其原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)[9]。低血容量休克的早期診斷，對預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變，皮膚濕冷，收縮壓下降（<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg）或脈壓差減少（<20mmHg），尿量＜0.5ml/hr·kg，心率＞100次/分，CVP＜5mmH
5、g或PAWP＜8mmHg等指標(biāo)[10]。然而，傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性已被人們充分認(rèn)識。近年來，人們認(rèn)識到氧代謝與組織灌注指標(biāo)對低血容量休克早期診斷的重要參考價值，血乳酸（＞２mmol/Ｌ）、堿缺失（＜-5mmol/Ｌ）[37,43-44,123-4]是低血容量休克早期診斷的重要指標(biāo)。對于每搏量（SV）、心排量（CO）、氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、胃粘膜CO2張力(Ｐg(shù)CO2)、混合靜脈血氧分壓（SVO2）等指標(biāo)，人們也認(rèn)識到具有一定程度的臨床意義，尚需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。低血容量休克的發(fā)生與否極其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的多少和速
6、度。以失血性休克為例估計血容量的丟失，見表２。成人的平均估計血容量占體重的7％（或70ml/kg）[11]。一個70kg體重的人約有5L的血液。血容量隨著年齡和生理狀況而改變。以占體重的百分比為參考指數(shù)時，高齡人的血容量較少（占體重的6％左右）。而兒童的血容量占體重的8－9％，新生兒估計血容量占體重的9－10％[12]?？筛鶕?jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級[13]。大量失血可以定義為24小時內(nèi)失血超過患者的估計血容量或3小時內(nèi)失血量超過估計血容量的一半。表２．失血的分級(以７０公斤為例)參數(shù)ⅠⅡⅢIV失血量（ml）<750750–15001500–
7、2000>2000失血量（％）<15%15–30%30–40%>40%心率（bpm）<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（bpm）14–2020–3030–40>40尿量（ml/hr）>3020–305–15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡推薦意見２：傳統(tǒng)診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性（Ｃ級）。推薦意見３：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測（Ｃ級）。3.病理生理有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)，以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦重要器官的血液灌流[14,15]
8、。低血容量導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺軸興奮，兒茶酚胺類激素釋放增加并選擇性地收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管。其中動脈系統(tǒng)收縮使外周血管總阻力升高以提升血壓；毛細(xì)血
