上腸系膜動脈(sma)阻塞

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1、上腸系膜動脈（SMA）阻塞引發(fā)之小腸大量壞死併發(fā)短腸癥患者之營養(yǎng)照顧東港安泰醫(yī)院營養(yǎng)支持小組陳克昌醫(yī)師趙文綺營養(yǎng)師王馨羚營養(yǎng)師郭心秋護(hù)理師一、短腸癥的定義短腸癥候群依照字面上的意義通常被解讀為：腸道經(jīng)大量切除後剩餘的長度不足所產(chǎn)生的一些相關(guān)問題。但廣義的解釋應(yīng)注重於剩餘的腸道功能是否足以應(yīng)付身體需要及造成以下癥狀，如嚴(yán)重腹瀉、脂肪瀉、脫水、體重減輕及各種營養(yǎng)素吸收不良。因此，短腸癥無法由剩餘腸道長度來定義，有些病患並未接受腸道切除仍可被視為短腸癥，例如接受腸繞道手術(shù)、廣泛腸系膜病變及放射性腸炎等。常見

2、引起短腸癥的病因有：腸系膜血管的栓塞（mesentericvessels）、克隆氏疾?。–rohn’sdisease）、絞扼性疝氣（stranglatedhernia）、外傷（trauma）、惡性腫瘤（cancer）及放射性腸炎（radiationenteritis）等。二、影響短腸癥嚴(yán)重程度的因子1、腸切除的長度：剩餘小腸長度是決定患者營養(yǎng)不良程度的決定性因素，＞50%小腸切除常造成中度吸收不良，＞75%小腸切除使腸道剩下70-100公分，導(dǎo)致嚴(yán)重吸收不良。2、腸切除的位置：迴腸的切除使小腸的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)

3、間（transittime）加快，迴腸切除＞50公分使維生素B12及膽酸吸收不良，＞100公分使膽汁耗損產(chǎn)生脂肪瀉。3、迴盲瓣是否存留：迴盲瓣存留可使食物在小腸輸送時(shí)間延長一倍，而術(shù)後腸道適應(yīng)及增生可使吸收表面積增加為四倍。因此，一個(gè)小腸僅剩50公分而迴盲瓣存留的患者，在小腸完全適應(yīng)增生後有機(jī)會可以不依靠TPN生存，然而一個(gè)保有50%小腸但失去末端迴腸及迴盲瓣的患者卻可能併發(fā)嚴(yán)重脂肪瀉。迴腸幾乎可以完全取代空腸的消化吸收功能，但空腸卻無法取代迴腸吸收維生素B12及膽鹽的功能。其它注意點(diǎn)還有剩餘的結(jié)腸

4、長度、剩餘腸道的增生適應(yīng)能力、造成腸切除的原因、病患本身的長期營養(yǎng)問題及藥物治療。三、短腸癥術(shù)後腸道的適應(yīng)時(shí)間及營養(yǎng)照顧初期：約為術(shù)後一個(gè)月左右，此階段注重水分及電解質(zhì)的補(bǔ)充，病患可能需完全依賴靜脈營養(yǎng)一段時(shí)間，此時(shí)其任何經(jīng)腸灌食皆會導(dǎo)致病患噁心、嘔吐及增加腹瀉的機(jī)會。中期：約為術(shù)後30-90天。當(dāng)病患達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)後，建議緩慢輸注低張含礦物質(zhì)及電解質(zhì)的輸液、稀釋的元素飲食（低油）或半元素之飲食（以peptide為基底含MCToil），來增進(jìn)腸道的適應(yīng)力。後期：泛指術(shù)後5個(gè)月左右。此時(shí)腸道可適應(yīng)普通飲食，

5、對週邊營養(yǎng)的依賴度減少。當(dāng)大範(fàn)圍的小腸切除後，剩餘的腸道對於失去的吸收區(qū)域會產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，此適應(yīng)期間可長達(dá)1-2年。當(dāng)病患腸切除2年後仍未達(dá)良好之腸道適應(yīng)狀態(tài)時(shí)，需考慮終生依賴TPN，或接受小腸移植。四、個(gè)案報(bào)告陳先生，男，62歲，168公分，入院體重為62公斤。入院時(shí)主訴為腹痛厲害並解多量黑便，有噁心、嘔吐、輕微呼吸短促、冒冷汗現(xiàn)象。急診排檢：AbdX-ray：ileus，AbdEcho：fattyliver，Lab.Data：Amylase--209、Lipase--94，因腹痛厲害給予Demo

6、ral50mg、Buscopan1A’及Tagamet1A’，並予NGdecompression。入院診斷為上腸系膜動脈（SMA）阻塞引發(fā)之小腸大量壞死，進(jìn)行迴腸全切除部分空腸切除及空腸結(jié)腸吻合術(shù)，迴盲瓣完全切除剩空腸70公分，住院期間（90.12.1-91.2.2）使用TPN（44天）進(jìn)行營養(yǎng)支持。五、術(shù)後營養(yǎng)照顧低油低渣飲食、少量多餐、進(jìn)食時(shí)乾濕分開（減緩腸道運(yùn)轉(zhuǎn)速度）、避免進(jìn)食大量濃縮高糖液體（避免dumpingsyndrome）、視病患耐受狀況逐漸增加由口進(jìn)食量，逐步停止TPN，改為PPN（

7、Peripheralparenteralnutrition,PPN）。出院飲食指導(dǎo)：需禁食高草酸食物如：巧克力、可可粉、扁豆、菠菜、甘藷、無花果、李子、杏仁、花生、草莓、葡萄及橘子等以免產(chǎn)生高草酸血癥。避免飲用含咖啡因飲料、忌菸及忌酒、正餐間可補(bǔ)充等滲透壓之均衡營養(yǎng)品、三多高熱能粉末（含MCToil）及酵母粉。六、出院後之營養(yǎng)狀況追蹤手術(shù)後初期進(jìn)展很順利，但病患出院後持續(xù)產(chǎn)生嚴(yán)重脂肪瀉（呈白色泡沫惡臭，有時(shí)呈現(xiàn)土黃色泛油成型條狀）經(jīng)藥物調(diào)整使用Codeine再加上嚴(yán)格限制脂肪攝取情況稍有改善，但血中三

8、酸甘油脂及膽固醇濃度持續(xù)下降（圖一）。病患於91.3.8-91.3.20（入院原因?yàn)閲?yán)重腹瀉：7-8次/天）及91.10.14-91.11.1（水樣瀉、體重及體脂肪持續(xù)降低，營養(yǎng)不良）再度入院。病患對於MCToil耐受度低（易產(chǎn)生嘔吐、腹脹）因此直到目前還是規(guī)律回門診追蹤、進(jìn)行體位測量—體重、體脂肪（圖二、圖三）、補(bǔ)充脂肪輸液及維生素B12。七、結(jié)果與討論在全靜脈營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）未發(fā)明前，由於上腸系膜動脈（