慢性病管理-醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、慢性病管理龍海市疾病預(yù)防控制中心鄭志毅高血壓患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理基本概念全國(guó)活動(dòng)開始高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測(cè)量，均達(dá)到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓。服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。全國(guó)活動(dòng)開始糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議在我國(guó)人群中采用WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（O

2、GTT）2小時(shí)血糖值來進(jìn)行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。重性精神疾病概念重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、

3、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。規(guī)范管理慢性病健康管理檔案表單目錄1.檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表4.4高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.52型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表5.3雙向轉(zhuǎn)診單6.居民健康檔案信息卡居民健康檔案編碼采用17

4、位編碼。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則》（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫后8位編碼。高血壓管理內(nèi)容

5、篩查及高危人群干預(yù)隨訪評(píng)估：每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。分類干預(yù)：詳見隨訪流程健康體檢：每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。高血壓的篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管

6、理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓高危人群的識(shí)別與干預(yù)高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：收縮壓介于120～139mmHg之間和/或舒張壓介于80～89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。高危人群的干預(yù)針對(duì)危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化生活方式指導(dǎo)；每半年至少測(cè)量1次血壓。高血壓患者隨訪流程圖糖尿病管理內(nèi)容高危人群干

7、預(yù)隨訪評(píng)估：每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。分類干預(yù)：詳見隨訪流程健康體檢：每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。糖尿病高危人群具有以下一項(xiàng)條件者，即為糖尿病高危人群：年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂異常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者；有高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒（出生體重≥４kg）的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年

8、不參加體力活動(dòng)者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。對(duì)2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病隨訪流程圖重性精神疾病管理內(nèi)容患者信息管理隨訪評(píng)估：每年要提供至少4次隨訪。分類干預(yù)：詳見隨訪流程健康體檢：每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。重性精神疾病患者信息管