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1、痔瘡深圳和平肛腸醫(yī)院主任醫(yī)師廖東軍目的與要求掌握各種痔的診斷要點掌握各種痔的手術(shù)治療了解各種痔的病因病機一、痔瘡的概述二、痔瘡的病因病理三、痔瘡的臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療及病例分析拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役病人以命相托醫(yī)生以誠相待英國一本新書《拿破侖的痔瘡》說，痔瘡是讓他打輸了滑鐵盧戰(zhàn)役的真正原因。痔的概念痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，痔有著不同的含義。廣義的如《醫(yī)學(xué)綱目》說：“大澤中有小山突出為痔。人于九竅中，凡有小肉突出皆曰痔瘡，不獨于肛門邊生也?！本褪钦f人體九竅中的異常突出稱為痔。古代醫(yī)家又常將痔與瘺合用，泛指所
2、有肛門疾病。痔的釋義痔的流行病學(xué)“十男九痔瘡、十女十痔”李國棟我國痔瘡發(fā)病率46%石煥芝患病率63%痔81%英國痔患病率為13.3％美國痔發(fā)病率約為5%高發(fā)病率痔的病因病理肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說痔瘡的發(fā)病機制尚未十分明確，主要的學(xué)說主要有以下兩個：病因病理－肛墊下移學(xué)說直腸下端的唇狀內(nèi)贅稱肛墊（AnalCushions），是人體正常結(jié)構(gòu)。肛墊呈右前、右后及左側(cè)三葉排列，與直腸上動脈分支無關(guān)。它們宛如心臟的三尖瓣，協(xié)助括約肌維持肛管的正常開合。肛墊的病理性肥大即謂痔病(haemorrhoidaldisease)。肛墊的主要解剖成分ATZ上皮（分泌，感覺）血管成分（內(nèi)
3、有動靜脈吻合，類似勃起組織）Treitz肌（穩(wěn)定性結(jié)締組織）肛墊的血管解剖圖正常動靜脈吻合功能：動靜脈吻合關(guān)閉，毛細血管前括約肌開放。①小動脈②小靜脈③動靜脈吻合④動靜脈吻合括約?、菝氀芮袄s?、廾氀軇屿o脈吻合功能障礙：動靜吻合開放，毛細血管前括約肌收縮。①動靜脈吻合開放②毛細細管前括約肌收縮肛墊的動靜脈吻合Treitz肌對痔靜脈叢的 約束作用肛墊與括約肌的關(guān)系A(chǔ)括約肌松弛時，肛墊增大B括約肌收縮時，肛墊縮小痔的肛墊下移學(xué)說肛墊盆底動力學(xué)改變Treitz肌退行性變動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙病理性肥大脫垂出血疼痛Treitz肌退行性變用力排便，糞塊推肛墊下移支持組織松
4、弛(因斷裂或變性)排便結(jié)束后肛墊回縮障礙肛墊充血性肥大肛門阻力增加靜脈擴張靜脈壁脆性增加糞便推拉、磨擦（機械剌激）痔脫出、出血（癥狀性痔）肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙靜息時，肛墊粘膜向下移動，靜脈吻合管關(guān)閉糞便內(nèi)特定化學(xué)物質(zhì)刺激（辣菽素、酒精等）毛細血管前括約肌痙攣吻合管開放動脈壓驟增、靜脈擴張，肛墊組織缺氧組織胺釋放，吻合管更擴張血液淤滯、組織水腫、血凝塊形成局部壞死（癥狀性痔）肛墊動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙與痔的關(guān)系病因病理－靜脈曲張學(xué)說靜脈曲張學(xué)說是傳統(tǒng)的最具代表性的學(xué)說之一，本學(xué)說認(rèn)為痔的形成主要是
5、由靜脈擴張、淤血所致。直腸靜脈屬門脈系統(tǒng)，無靜脈瓣，血液受重力作用不易回流。人體在站立或坐位時，肛門直腸位于下部，受重力和內(nèi)臟器官壓迫，靜脈回流易受障礙。病因病理－靜脈曲張學(xué)說直腸血管在不同高度穿過肌層，受糞塊壓迫及直腸肛門肌肉收縮，影響血流回流。痔靜脈位于粘膜下層的疏松組織內(nèi)，直腸壺腹常處于空虛狀，周圍缺乏支架固定，容易淤血。中醫(yī)病因病機早在兩千多年前《內(nèi)經(jīng)》就有“因而飽食、筋脈橫解、腸澼為痔”的論述，精辟闡述了痔瘡病因病機。中醫(yī)病因病機飲食不節(jié)便秘久瀉、久痢、久咳妊娠分娩、月經(jīng)失調(diào)臟腑虛衰感受外邪情志失調(diào)、勞累先天稟賦中醫(yī)病因病機瘀血濁氣風(fēng)燥濕熱結(jié)聚肛門筋脈橫解
6、氣血不足中氣下陷濕熱下注痔核脫出痔瘡的分類根據(jù)部位不同分為三類：內(nèi)痔外痔（結(jié)締組織性、靜脈曲張性、血栓性）混合痔臨床表現(xiàn)－內(nèi)痔便血：量多而無痛脫垂肛門不適齒線上黏膜半球狀隆起充血內(nèi)痔的分期Ⅰ度：不脫出，以便血為主。Ⅱ度：便時痔核脫出，可自行回納，便血或多或少。Ⅲ度：便時痔核脫出，便后需手托回納，便血不多和不出血。Ⅳ度：痔平時就脫出肛外，用手托也不能回納。內(nèi)痔的合并癥1.內(nèi)痔嵌頓2.繼發(fā)性貧血結(jié)締組織外痔臨床表現(xiàn)－結(jié)締組織性外痔結(jié)締組織性外痔柔軟無痛可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側(cè)，嚴(yán)重時合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起靜脈曲張外痔臨床表現(xiàn)－靜脈曲張性外痔靜
7、脈曲張性外痔一般不痛靜脈曲張性外痔平時看不到腫突，但肛緣皮膚較松馳，在便后或用力、下蹲時，痔外靜脈叢擴張瘀血可見柔軟腫塊靜脈曲張性外痔局部隆突，刺激肛周,導(dǎo)致肛門部不適血栓性外痔臨床表現(xiàn)－血栓性外痔血栓性外痔表現(xiàn)為劇烈疼痛，排便、活動時加重血栓性外痔可見肛緣限局性腫突，皮下有淤紫色血栓，如破潰可見血栓外露血栓性外痔可觸及腫結(jié)，中等硬度，觸痛明顯臨床表現(xiàn)－混合痔混合痔以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)兼有內(nèi)痔和外痔雙重癥狀混合痔臨床表現(xiàn)－混合痔診斷癥狀：出血、痔核脫出、肛門不適等體征：直腸指檢＋肛門鏡檢注意排除其它肛門直
