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《外科完整病歷范文(完整)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、住院病歷????姓名：耿佳職業(yè)：無(wú)性別：女?????住址：平度市白埠鎮(zhèn)耿家集村年齡：6歲?病史供述者：本人、親屬婚姻：未婚????可靠程度：可靠籍貫：山東平度市入院日期2010-9-1615:53:00民族：漢族?????記錄日期2010-9-1616:55:00 主訴 頸部疼痛、活動(dòng)障礙3月余?！ ‖F(xiàn)病史患者于3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛、活動(dòng)障礙，無(wú)四肢疼痛、麻木、無(wú)力及間歇性跛行，無(wú)頭暈頭痛、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌胸悶，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，于2010-10-3行頸椎椎體CT+三維重建示齒狀突骨骺分離并前脫位，遂來(lái)診。自患病以來(lái)，飲食睡眠可，大小便可，體重?zé)o明顯增加?！?/p>
2、 既往史平素身體一般，既往先天性癡呆6年，否認(rèn)肝炎、血吸蟲病、肺結(jié)核及其他傳染病史。按時(shí)接種疫苗。無(wú)重要皮膚病史?！ ∠到y(tǒng)回顧 五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史?！ 『粑到y(tǒng)：無(wú)氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史?！ ⊙h(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛，高血壓史?！ ∠到y(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、脹瀉史、無(wú)喛氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史?！ ⊙合到y(tǒng)：無(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史?！ ∶谀蛏诚到y(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排尿
3、異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史?！ ∩窠?jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史?！ 〖∪夤趋老到y(tǒng)：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史?！ €(gè)人史 生于原籍，無(wú)外地久居史，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)地方病居住史，否認(rèn)冶游史，無(wú)職業(yè)及病毒暴露史，無(wú)吸煙飲酒史。家族史父母體健，非近親婚配。否認(rèn)家庭遺傳病史。體格檢查 體溫36.6℃脈搏100次/分呼吸18次/分血壓90/60mmHg一般狀況發(fā)育正常。營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作?！ ∑つw黏膜全身皮膚無(wú)黃染，彈性好，無(wú)水腫及紫癜。無(wú)肝掌及蜘蛛痣?！ ×馨徒Y(jié)：頜下、頦下、
4、頸部、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)?！ ☆^部及器官 頭顱：無(wú)畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻?！ ⊙鄄浚貉鄄€無(wú)下垂及倒睫，無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常?！ 《浚郝?tīng)力正常，外耳道無(wú)分泌物，無(wú)癤腫。耳廓乳突無(wú)壓痛?！ ”遣浚簾o(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)異常分泌物，無(wú)癤腫。通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛?！ 】谇唬嚎诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血、水腫。牙發(fā)育正常。無(wú)缺齒及義齒。舌苔薄白，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。 頸部：對(duì)稱，無(wú)頸強(qiáng)直，無(wú)頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部：胸廓無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，胸式呼吸為主，呼
5、吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱?！ ∮|診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感?！ ∵翟\：呈清音，肺下緣位于左鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動(dòng)度3cm?！ ÷?tīng)診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。 觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，無(wú)細(xì)震顫及摩擦感?！ ∵翟\：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm。右(cm)肋間左(cm)2.5Ⅰ22.5Ⅱ3.53Ⅳ6Ⅴ8 聽(tīng)診：心率80/m
6、in，律齊，心尖部可聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)。A2＞P2，未聞及心包摩擦音，腹部視診：腹無(wú)隆起。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波?！ ∮|診：全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性?！ ∵翟\：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛， 聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲及血管雜音?！ ⊥怅幖案亻T外陰呈老年性萎縮，無(wú)皮診，潰瘍及結(jié)節(jié) ，無(wú)痔及瘺管，直腸指診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，下肢無(wú)可凹陷水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及
7、克尼格征陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2010.10.3頸椎椎體CT+三維重建齒狀突骨骺分離并前脫位病歷摘要耿佳，6歲，女，頸部疼痛、活動(dòng)障礙3月余。入院后一般情況良好，飲食睡眠好。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓90/60mmHg。C2棘突后壓痛，頸椎活動(dòng)明顯受限，四肢肌力、肌張力可，雙肱二頭肌腱反射（++），雙肱三頭肌腱反射（++），雙hoffmann征（-），雙膝腱、跟腱反射（++），雙babinski(-).初步診斷：1.環(huán)樞椎半脫位2
