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1、外科完整病歷范文作者：孤澍?更新日期：2009年06月18日 來源：醫(yī)范文網(wǎng)????吸引力：5027?????姓名：醫(yī)范文工作單位：efanwen.com?職別：醫(yī)范文網(wǎng)一級編輯性別：女?????住址：廣州市新港東路年齡：43歲?入院日期2009-5-25婚否：已????病史采集日期2009-5-26籍貫江蘇阜寧縣病史記錄日期2009-5-25民族：漢族?????病情敘述者本人 主訴 左側(cè)乳房腫塊5月?！ ‖F(xiàn)病史患者于今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一“蠶豆”大小之腫塊，當(dāng)時無任何不適感，并未引起重視，至今年5月初，自覺腫塊較前明顯增大，約有
2、“核桃”大小。曾在外院門診用中西醫(yī)結(jié)合治療無效，腫塊仍逐漸增大，即來我院門診，攝鉬靶片提示：“左乳外上象限腫塊疑有惡變”；B超提示：“左乳房均質(zhì)性腫塊，有惡變可能”。要求手術(shù)治療而收容入院。自發(fā)病以來，患者無午后低熱，無胸痛及咳嗽，無乳頭溢液及血性分泌物，無腹痛，腹瀉及便秘，無明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常?！ ∵^去史平素體健否認(rèn)肝炎、血吸蟲病、肺結(jié)核及其他傳染病史。按時接種疫苗。無重要皮膚病史?！ ∠到y(tǒng)回顧 五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史?！ 『粑担簾o
3、氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史?！ ⊙h(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史?！ ∠担簾o腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史?！ ⊙合担簾o皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史?！ ∶谀蛏诚担簾o尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史?！ ∩窠?jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史?！ ∵\動系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運動障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史?！ ⊥鈧笆中g(shù)史：無。 中毒及藥物過敏史：
4、無?！ €人史 生于原籍，5歲來瀘，未去過外地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。無煙、酒嗜好。無食生魚、生肉史。參加工作30余年，曾有有色金屬煙塵污染史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病接觸史。月經(jīng)史：154～550，絕經(jīng)已3年，18歲結(jié)婚，丈夫健在。生育二女，順產(chǎn)。28～30 家族史父因胃癌于1968年病故。母因“腦溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。否認(rèn)家庭遺傳病史。家庭中無類似疾病患者。 體格檢驗 一般狀況體溫體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸20/min，血壓21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。
5、身高16.2cm，體重67.5kg。發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作?！ ∑つw全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及血管蛛?！ ×馨徒Y(jié)左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結(jié)。最大約1.5×1×1cm，質(zhì)中，稍可活動,無觸痛，邊緣清，與皮膚及周圍組織無粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭部 頭顱：無外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)花白，無光澤。輕度脫發(fā)?！ ⊙鄄浚貉鄄€無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動自如。鞏膜無黃染。角膜透明，無白斑及云翳，可見老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體有輕
6、度混濁。視力粗測正常?！ 《浚和舛罒o分泌物，無癤腫。耳廓無畸形，無牽拉痛雙側(cè)對稱。乳突無壓痛?！ ”遣浚簾o畸形，鼻翼無扇動，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛?！ 】谇唬簾o特殊氣味，口唇、口角無皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o潰瘍及糜爛，無出血及色素沉著。牙齦無出血、水腫及色素斑，壓之無溢膿。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒，8齲病，有輕度叩擊痛。伸舌居中，無震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無膿性分性物。咽部無充血及濾泡。咽反射存在，聲音無嘶啞?！ ☆i部：對稱，無畸形，活動自如，無頸靜脈恕張及血管異常搏動。甲狀腺不腫大，
7、無結(jié)節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中?！ ⌒夭俊 ⌒乩螤钫?，雙側(cè)對稱，肋間平坦，肋弓角約80°運動自如。胸壁無腫塊及血管擴張，乳房見外科情況。 肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱?！ ∮|診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感?！ ∵翟\：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動4cm?！ ÷犜\：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等?！ ⌒呐K視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯?！ ∮|診：心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動，無細(xì)震顫及摩擦感?！ ∵翟\
8、：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm。右(cm)肋間左(cm)1.0Ⅰ21.0.Ⅱ3.
