外科完整病歷范文(完整)

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1、住院病歷????姓名：耿佳職業(yè)：無性別：女?????住址：平度市白埠鎮(zhèn)耿家集村年齡：6歲?病史供述者：本人、親屬婚姻：未婚????可靠程度：可靠籍貫：山東平度市入院日期2010-9-1615:53:00民族：漢族?????記錄日期2010-9-1616:55:00　　主訴　頸部疼痛、活動(dòng)障礙3月余。　　現(xiàn)病史患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛、活動(dòng)障礙，無四肢疼痛、麻木、無力及間歇性跛行，無頭暈頭痛、無惡心、嘔吐，無心慌胸悶，無腹脹腹痛，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，于2010-10-3行頸椎椎體CT+三維重建示齒狀突骨骺分離并前脫位，遂來診。自患病以來，飲食睡眠可，大小便可，體重?zé)o明顯增加?！　?/p>

2、既往史平素身體一般，既往先天性癡呆6年，否認(rèn)肝炎、血吸蟲病、肺結(jié)核及其他傳染病史。按時(shí)接種疫苗。無重要皮膚病史?！　∠到y(tǒng)回顧　　五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。　　呼吸系統(tǒng)：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史?！　⊙h(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無心前區(qū)疼痛，高血壓史。　　消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、脹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐史。無嘔血、黑便及長期便秘史?！　⊙合到y(tǒng)：無皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無貧血史?！　∶谀蛏诚到y(tǒng)：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常

3、史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史?！　∩窠?jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯(cuò)亂史?！　〖∪夤趋老到y(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史?！　€(gè)人史　生于原籍，無外地久居史，未到過疫區(qū)，無地方病居住史，否認(rèn)冶游史，無職業(yè)及病毒暴露史，無吸煙飲酒史。家族史父母體健，非近親婚配。否認(rèn)家庭遺傳病史。體格檢查　體溫36.6℃脈搏100次/分呼吸18次/分血壓90/60mmHg一般狀況發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作?！　∑つw黏膜全身皮膚無黃染，彈性好，無水腫及紫癜。無肝掌及蜘蛛痣?！　×馨徒Y(jié)：頜下、頦下、頸部、

4、鎖骨上、右腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。　　頭部及器官　　頭顱：無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻?！　⊙鄄浚貉鄄€無下垂及倒睫，無浮腫，結(jié)膜無充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常?！　《浚郝犃φ?，外耳道無分泌物，無癤腫。耳廓乳突無壓痛?！　”遣浚簾o畸形，鼻翼無扇動(dòng)，鼻前庭無異常分泌物，無癤腫。通氣良好。鼻竇無壓痛?！　】谇唬嚎诖綗o紫紺，牙齦無出血、水腫。牙發(fā)育正常。無缺齒及義齒。舌苔薄白，咽不充血，扁桃體無腫大?！　☆i部：對稱，無頸強(qiáng)直，無頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部：胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)

5、整。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱?！　　∮|診：語音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感?！　　∵翟\：呈清音，肺下緣位于左鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動(dòng)度3cm?！　　÷犜\：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯?！　　∮|診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)2cm，不彌散，無抬舉性沖動(dòng)，無細(xì)震顫及摩擦感?！　　∵翟\：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm。右(cm)肋間左(cm)2.5Ⅰ22.5Ⅱ3.53Ⅳ6Ⅴ8　　聽診：心率80/min，律齊

6、，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)。A2＞P2，未聞及心包摩擦音，腹部視診：腹無隆起。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。　　觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。　　叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，　　聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音?！　⊥怅幖案亻T外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)　，無痔及瘺管，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。關(guān)節(jié)無紅腫，下肢無可凹陷水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運(yùn)動(dòng)及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性

7、。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查日期項(xiàng)目結(jié)果2010.10.3頸椎椎體CT+三維重建齒狀突骨骺分離并前脫位病歷摘要耿佳，6歲，女，頸部疼痛、活動(dòng)障礙3月余。入院后一般情況良好，飲食睡眠好。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓90/60mmHg。C2棘突后壓痛，頸椎活動(dòng)明顯受限，四肢肌力、肌張力可，雙肱二頭肌腱反射（++），雙肱三頭肌腱反射（++），雙hoffmann征（-），雙膝腱、跟腱反射（++），雙babinski(-).初步診斷：1.環(huán)樞椎半脫位2