資源描述:
《急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)是血管外科的常見疾病之一,發(fā)病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進(jìn)行性加重,甚至造成股青腫導(dǎo)致肢體壞死需截肢,游離血栓一旦脫落還可引發(fā)致命性肺動脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下,血栓最終趨于消融或經(jīng)歷機化、新生血管發(fā)生,被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通,而靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)卻在血栓機化過程中遭受毀損。因此,DVT的后期,通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導(dǎo)致的靜脈逆流兩者并存,引起下肢靜脈高壓及相應(yīng)的臨床表現(xiàn),即血栓后綜合征(post-thombosissynd
2、rome,PTS),給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。因此,DVT一旦發(fā)病,治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復(fù)靜脈的通暢性以及保護(hù)靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能,預(yù)防和降低肺栓塞的發(fā)生率和死亡率,降低血栓復(fù)發(fā)與PTS的發(fā)生率。本文就導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directedthrombolysis,CDT)在急性下肢深靜脈血栓治療中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié),以期達(dá)到形成共識、規(guī)范治療的目的。???一、急性下肢DVT治療現(xiàn)狀???目前,用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術(shù)。抗凝藥物能在一定程度上阻止血栓的進(jìn)一步形成,但并不能清除已存在的血栓,治療效果有限。血栓清除術(shù)包括:外
3、科取栓術(shù)、機械性血栓清除和CDT等。外科取栓術(shù)由于其并發(fā)癥如出血、血管損傷等及血栓復(fù)發(fā)率較高,始終未能成為治療骼股靜脈急性血栓形成的首選治療手段;CDT是在DSA透視下將溶栓導(dǎo)管經(jīng)深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法,能在減少出血風(fēng)險的前提下提高血栓清除率,提高藥物的溶栓效率,快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發(fā)展。???二、CDT治療的適應(yīng)證???對于急性骼股靜脈血栓,無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導(dǎo)管者都存在CDT適應(yīng)證:⑴急性骼股靜脈血栓形成;⑵急性股腘靜脈血栓形成;⑶病程≤14天的DVT目前認(rèn)為非臥床的年輕健康患者可能受益最大,而長期臥床、高出血風(fēng)險
4、、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命<1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。???注:DVT的臨床分期:急性期指病史<14天;亞急性期指病史15~30天;慢性期指病史>30天。???三、CDT治療的禁忌證???⑴使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者;???⑵近3個月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動性內(nèi)出血史或腦梗塞史;???⑶近4周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過大手術(shù)者;???⑷妊娠;???⑸難以控制的高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg);???⑹細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;???⑺有凝血功能障礙者。???三、CDT的操作方法及路徑???1.下腔靜脈濾器置入:在DSA下,患者取平臥位,采用Sel
5、dinger技術(shù),健側(cè)股靜脈進(jìn)入,首先行健側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影,如發(fā)現(xiàn)血栓累及下腔靜脈,改由右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行下腔靜脈造影,觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈分叉部位,測量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器,對于置入的濾器為可回收性的患者,拔除溶栓導(dǎo)管前再行下腔靜脈造影,若濾器下方無血栓殘留則將其取出,若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。???2.導(dǎo)管溶栓入路及方法???2.1順行入路:???2.1.1經(jīng)小隱靜脈置管:適用于中央型和混合型下肢DVT,俯臥位,取患肢外踝與跟腱中間處皮膚
6、縱切口約2cm,暴露小隱靜脈,經(jīng)小隱靜脈置入4-5F導(dǎo)管鞘,選取側(cè)孔長20-40cm的4-5F溶栓導(dǎo)管置入患肢髂總靜脈。???2.1.2經(jīng)大隱靜脈置管:適用于中央型和混合型下肢DVT,內(nèi)踝上方的大隱靜脈??稍隗w表下顯露;也適用于患者伴有骨折無法翻轉(zhuǎn)體位時。⑴大隱靜脈置管方法:①經(jīng)內(nèi)踝大隱靜脈起始部直接穿刺置管;②切開皮膚及皮下組織,直視下穿刺;⑵置管:穿刺成功后置入4-5F血管鞘,在路徑圖技術(shù)輔助下將導(dǎo)絲經(jīng)交通支置入腘靜脈經(jīng)股靜脈至下腔靜脈。???2.1.3經(jīng)腘靜脈置管:適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT,同時患者無肢體活動受限?;颊吒┡P位,超聲引導(dǎo)或經(jīng)足背靜脈造影顯示腘靜
7、脈定位下穿刺腘靜脈置入導(dǎo)管鞘,其余操作同上。???2.2逆行入路:經(jīng)以上入路無法置管者可選擇以下入路???2.2.1經(jīng)頸靜脈置管:穿刺右頸靜脈置入導(dǎo)管鞘,將溶栓導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈置入患肢髂股靜脈內(nèi),溶栓導(dǎo)管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠(yuǎn)端。???2.2.2經(jīng)股靜脈置管:穿刺健側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管鞘,在cobra導(dǎo)管的幫助下將導(dǎo)絲逆行置入患肢髂股靜脈內(nèi)并最終交換為溶栓導(dǎo)管,溶栓導(dǎo)管的頭端置于患肢股靜脈遠(yuǎn)端。???四、抗凝溶栓藥物的使用???肝素是常用的抗凝藥物,可采用皮下注射或靜脈點滴的方法。普