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1、導(dǎo)管直接溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成12例李福東周興明(山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院255100)【中圖分類號】R45【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】2095-1752(2013)25-0312-02下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是血管外科常見病之一,發(fā)病率在逐年上升。近年來導(dǎo)管直接溶栓(catheterdirectedthrombolysis,CDT)治療髂股靜脈血栓,顯示出更好的臨床效果與安全性而得到廣泛應(yīng)用。木科在2010年采用導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形
2、成病人12例,取得良好臨床效果,報道如下。一、資料和方法(一)、臨床資料木組共12例病人,男性8例,女性4例。年齡53-73歲,平均65歲?;颊咝g(shù)前常規(guī)彩超及術(shù)中造影確定病變類型及部位。中央型3例,混合型9例。病史平均7.6天1(1-12天)。診斷:Cockett綜合征、左下肢DVT5例;診斷:右下肢DVT7例。對發(fā)病一周內(nèi)急性混合型DVT患者釆用經(jīng)外踝至胭窩部小隱靜脈穿刺,選擇性插管置溶栓導(dǎo)管于深靜脈血栓內(nèi),持續(xù)尿激酶直接溶栓。(二)、診斷方法全組患者均先行小隱靜脈彩超檢查,確定小隱靜脈的部位及走向
3、,標(biāo)記小腿后方較粗且走向較直的小隱靜脈段,后行患肢深靜脈彩超檢查,術(shù)中行深靜脈順行造影,明確血栓部位和范圍。深靜脈造影方法:患者取頭高腳低30o位,患肢踝關(guān)節(jié)上扎止血帶以阻斷淺靜脈回流。頭皮針穿刺足背遠(yuǎn)端淺靜脈,彈簧推注器持續(xù)注入48%復(fù)方泛影葡胺60-120ml,在透視下,連續(xù)攝取小腿、大腿以及骨盆靜脈影像,最后放開止血帶顯示小隱靜脈走向并攝片。(三)、治療方法1.經(jīng)小隱靜脈穿刺導(dǎo)管直接溶栓:患肢標(biāo)記的小隱靜脈段做lcm小切U,暴露小隱靜脈,插入4F鞘管。DSA下先進(jìn)入帶0.035交換導(dǎo)絲4F直頭導(dǎo)
4、管,選擇性插管從小腿交通支進(jìn)入深靜脈、或沿小隱靜脈直接進(jìn)入胭靜脈,繼續(xù)上行插過血栓近心段頭部,交換合適灌注段4F溶栓導(dǎo)管,至灌注段完全插入血栓近段內(nèi),換入溶栓導(dǎo)管芯(Unifuse,帶芯側(cè)裂隙灌注的溶栓導(dǎo)管)。5-10萬IU/小吋尿激酶持續(xù)注入直接溶栓。溶栓期間,動態(tài)監(jiān)測血漿纖維蛋白原濃度,12-24h,經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影觀察溶栓效果、外拔調(diào)整灌注段在血栓中。如造影顯示溶栓滿意,深靜脈通暢;或血漿纖維蛋白原<0.8g/l;或前后兩次影提示溶栓無進(jìn)展,溶栓結(jié)束。全組尿激酶總用量100?200萬IU,溶栓時間
5、為48?96h。2.下腔靜脈濾器植入3.溶栓后靜脈殘留狹窄的治療4.抗凝治療(四)、療效觀察治療前后測量健、患側(cè)人腿、小腿最粗處周徑差,出院后復(fù)查彩超或靜脈造影,隨訪0.5-2年。分別于出院后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月觀察患肢沉重感、腫脹、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等一般情況,DVT的復(fù)發(fā)率及PTS的發(fā)生率以判斷療效。二、結(jié)果治療前后健、患側(cè)大腿周徑差;治療前后靜脈造影比較;以上評估項0均有明顯改善。治療前后癥狀比較:無自覺癥狀4例,久站后及下午患肢沉重感、小腿輕微腫脹,休息后緩解7例,
6、1例淺靜脈曲張,無色素沉著及潰瘍發(fā)生。隨訪未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。三、討論(一)、小隱靜脈穿刺置管溶栓治療急性混合型DVT的可行性及優(yōu)點當(dāng)血栓累及胭靜脈及遠(yuǎn)端深靜脈,由于股胭靜脈內(nèi)無血流,超聲定位模糊,操作容易損傷周圍組織。鑒于小隱靜脈的解剖特點,其外踝起始段位置固定,于胭窩附近70%匯入胭靜脈,10%匯入股深靜脈,小腿段與深靜脈在踝間線以上0-30cm內(nèi)有交通支1-3支占96.8%。筆者對此進(jìn)行改進(jìn),采用外踝上1cm至胭窩下方小隱靜脈段內(nèi)小切口,暴露小隱靜脈段穿刺置鞘,DSA下采用選擇性插管技術(shù),將溶栓導(dǎo)管由
7、小隱靜脈經(jīng)小腿交通支進(jìn)入脛前或脛后靜脈上行,或沿小隱靜脈直接進(jìn)入胭靜脈上行。本組病人嘗試采取了這一方法,不但使髂股靜脈內(nèi)血栓得到溶栓,也使大部分的胭靜脈血栓和部分小腿深靜脈血栓得到溶栓。我們認(rèn)為由小隱靜脈切開穿刺置管溶栓臨床上有以下優(yōu)點:①操作簡單,小隱靜脈外踝起始部解剖位置固定,暴露穿刺不受患肢腫脹影響,也避免損傷。②溶栓導(dǎo)管低位進(jìn)入患肢深靜脈,使胭靜脈其至部分小腿深靜脈血栓得以溶栓,提高了對于深靜脈血栓灌注溶栓的效率,有利于混合型DVT的導(dǎo)管直接溶栓治療。③插管與留置溶栓期間,病人無需俯臥或特殊體
8、位,適當(dāng)活動不受限制,適合于肥胖或患肢嚴(yán)重水腫、年老體弱行動不便,并提高了治療期的生活質(zhì)量。(二)、導(dǎo)管溶栓后殘余髂靜脈狹窄的處理下肢DVT導(dǎo)管溶栓后,靜脈造影常發(fā)現(xiàn)髂總靜脈狹窄(May-Thurner綜合癥)發(fā)生,東方人(中國、日本)尤以左側(cè)居多。May-Thurner綜合癥在深靜脈血栓形成原因中扮演重要角色,也是血栓復(fù)發(fā)的重要因素。溶栓治療結(jié)束后對其施行球囊擴(kuò)張成型支架置入,解決同側(cè)髂總靜脈狹窄,保證靜脈流出道通暢,是防止血栓復(fù)發(fā),減少深靜脈血栓形成