視覺障礙和眼球運動障礙

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1、視覺障礙和眼球運動障礙視覺的形成需要有因光線、物體距離不同而變化的瞳孔和晶體的調(diào)節(jié)及眼球的協(xié)調(diào)運動，均需眼球運動神經(jīng)參與，故本節(jié)將視覺與眼球運動障礙一并敘述。視覺障礙視覺傳導(dǎo)徑路：視網(wǎng)膜一視神經(jīng)—視交叉一視束—外側(cè)膝狀體—視放射—枕葉視中樞視覺感受器(視網(wǎng)膜圓錐、圓柱細胞)到枕葉視中樞(紋狀區(qū)的楔回和舌回)的傳導(dǎo)路徑中，任何一處損害均可造成視力障礙或視野缺損。(如圖2—2)。[視力障礙]1．單眼視力障礙(1)突然視力喪失：可見于：①眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈閉塞②單眼一過性黑蒙(amaurosisfugax)見于：頸內(nèi)動脈

2、系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作(TIA)眼型偏頭痛時腦血管痙攣引起視網(wǎng)膜供血不足。(2)進行性視力障礙：①視力障礙在數(shù)小時或數(shù)日達到高峰：多見于：球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化等②先有不規(guī)則視野缺損，然后出現(xiàn)視力障礙或失明：常由于：視神經(jīng)壓迫性病變引起，多見于腫瘤、動脈瘤等(Foster—Kennede綜合征)：見于一側(cè)額底部腫瘤表現(xiàn)為：同側(cè)嗅覺喪失和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮及對側(cè)視乳頭水腫?7．雙眼視力障礙(1)雙眼一過性視力障礙：常見于雙側(cè)枕葉視中樞短暫性腦缺血發(fā)作皮質(zhì)盲(corticalblindness)：雙側(cè)視中樞病變所

3、致的視力障礙。其特點：皮質(zhì)盲不伴有瞳孔散大，光反射也不喪失。(2)進行性雙眼視力障礙：①中毒或營養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)?。喝绠悷熩?、酒精、甲醇和鉛等重金屬中毒，維生素B12缺乏等。②原發(fā)性視神經(jīng)萎縮：可見視乳頭蒼白、邊界鮮明、篩板清楚。見于球后視神經(jīng)炎后遺癥、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)直接受壓等。5視乳頭水腫臨床上需與其他眼底病變鑒別。(見11表2—4視乳頭水腫與其它眼底疾病的比較)。③慢性視乳頭水腫：慢性視乳頭水腫可引起繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，使雙眼視力障礙，見于顱內(nèi)占位性病變(腫瘤、血腫、炎癥等)。機理：顱內(nèi)壓增高，造成視網(wǎng)膜中央靜脈和

4、淋巴回流受阻，視乳頭充血、邊界模糊，重時可見視乳頭及視網(wǎng)膜出血。早期：視乳頭水腫早期周邊視野缺損和生理盲點擴大，晚期：繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視力逐漸下降，視乳頭蒼白，邊界不清，不能窺見篩板.。視野缺損?視野缺損(visualflelddefects)視交叉及其后視徑路病變易產(chǎn)生偏盲或象限盲(P10圖2。2)。1．雙眼顳側(cè)偏盲見于視交叉中部病變，由于垂體瘤、顱咽管瘤等使視交叉中部受損，即損害了來自雙眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜的纖維。2．對側(cè)同向性偏盲(homonymoushemianopia)?即雙眼病變對側(cè)視野的同向偏盲，見于：視交叉、

5、外側(cè)膝狀體的病變、視輻射的完全損害及枕葉視中樞的病變。?黃斑回避(macularsparing)現(xiàn)象：枕葉視中樞的病變產(chǎn)生的對側(cè)視野的同向偏盲，視野中心部視力常保留，其可能原因是黃斑區(qū)纖維分布在雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)。3．對側(cè)視野同向象限盲?雙眼同向上象限盲：見于顳葉后部病變(如腫瘤等)使視輻射下部受損所致；5頂葉病變(腫瘤或血管病)：可使視輻射上部受損引起雙眼對側(cè)視野同向下象限盲。眼球運動障礙動眼神經(jīng)支配：眼外肌：上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌使眼球向上、下、內(nèi)運動。眼內(nèi)?。喊l(fā)出副交感神經(jīng)纖維分布于瞳孔括約肌和睫狀

6、肌使瞳孔縮小和晶體變厚(如圖2—3)。?滑車神經(jīng)：支配上斜肌，使眼球向下向外活動。外展神經(jīng)：分布于外直肌，使眼球外展。眼肌麻痹眼肌麻痹系由于眼球運動神經(jīng)或調(diào)節(jié)眼球協(xié)同運動的結(jié)構(gòu)病變所致，臨床可分為以下不同類型：1．周圍性眼肌麻痹是由于支配眼球運動的神經(jīng)損害所致。(1)動眼神經(jīng)麻痹(paralysisofoculomotornerve)：完全性動眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球向外斜視、向上、向內(nèi)及向下運動障礙或受限，并出現(xiàn)復(fù)視。眼內(nèi)肌麻痹表現(xiàn)瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消失。?復(fù)視(diplopia)是眼肌麻痹時的一種癥

7、狀，當某一眼外肌麻痹時，眼球向麻痹肌收縮的方向運動不能或受限，并出現(xiàn)視物雙影。產(chǎn)生原理是，眼肌麻痹致患側(cè)眼軸偏斜，目的物映像不能象健眼那樣投射到黃斑區(qū)，而是投射到黃斑區(qū)以外視網(wǎng)膜上，不對稱的視網(wǎng)膜刺激在枕葉視中樞產(chǎn)生了兩個映像的沖動；而視網(wǎng)膜上每一點在視野中有相互交叉的對應(yīng)點，患者則感到視野中有一真一假兩個映像，對應(yīng)黃斑區(qū)視野的映像清晰為真像，病眼視網(wǎng)膜某一點在視野中所形成的映像清晰為假像。輕微眼肌麻痹時，眼球運動受限及斜視可能不明顯，而僅有復(fù)視，此時需作復(fù)視檢查，根據(jù)真像和假像的位置關(guān)系來輔助判定麻痹的眼肌，向麻痹肌

8、的收縮方向注視時出現(xiàn)復(fù)視，處于外圍的映像是假像。(2)滑車神經(jīng)麻痹(paralysisoftrochIearnerve)：單獨滑車神經(jīng)麻痹少見，可表現(xiàn)眼球向外下方運動受限，下樓時有復(fù)視，多合并動眼神經(jīng)麻痹。?(3)外展神經(jīng)麻痹(paralysisofabducensnerve)：眼球不能向外轉(zhuǎn)動，呈內(nèi)斜視，有復(fù)視。⑷動眼、滑車、外