肝衰竭精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問(wèn)題第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院感染病專(zhuān)科分院全軍感染病研究所王宇明我科1991~2003年重癥肝炎病人收治數(shù)(人數(shù))(年)第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠(chǎng)”肝衰竭時(shí)涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化病因眾多與其他器官及組織關(guān)系密切其他器官功能衰竭相對(duì)簡(jiǎn)單-心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭）-腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損）-肺衰竭（系氣體交換障礙）肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較概述定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因肝衰竭的病因多種多樣，不同病

2、因所致肝衰竭在表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致-歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主-我國(guó)：以病毒（主要是HBV）為主命名角度不一-疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據(jù)有或無(wú)肝性腦病分別稱(chēng)為劇癥肝炎和重癥肝炎）-功能診斷（歐美）：肝衰竭定義和分型診斷醋氨酚特應(yīng)性藥物反應(yīng)病毒未定其他GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定義和分型診斷診斷著眼點(diǎn)歐美肝衰竭Hepaticfailure中日劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎）Fulminanthepatitis定義和分型診斷圖日本重癥肝炎分型意見(jiàn)定義

3、和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因?qū)Ω涡阅X病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件意見(jiàn)尚不統(tǒng)一-從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防治看，將非腦病納入是必要的-從救治療效看又須將其分開(kāi)，因?yàn)槎哳A(yù)后有顯著差異定義和分型診斷嚴(yán)重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征臨床特征嚴(yán)重急性肝炎FHFSFHF肝性腦病無(wú)有有肝性腦病發(fā)作時(shí)間無(wú)關(guān)≤2周>2周非OLTx者存活率預(yù)后良好40%20%慢性肝病罕見(jiàn)罕見(jiàn)常見(jiàn)腦水腫無(wú)++++++感染罕見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)低血糖可能++++++心血管系統(tǒng)衰竭無(wú)++++++多器官功能不全無(wú)++++++OLTx：原位肝移植Gil

4、lRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因?qū)^(guò)去肝病史的認(rèn)識(shí)不一對(duì)急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國(guó)的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎）-我國(guó)嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括HBV攜帶史）-歐美等國(guó)則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì)定義和分型診斷急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國(guó)）HBV慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)（hepatitisflares）CHB再活化（reactivation）從e抗原到e抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換所

5、致重癥化一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種肝炎病毒的重疊感染（如在HBV感染的基礎(chǔ)上發(fā)生HDV重疊感染）定義和分型診斷肝衰竭范疇認(rèn)識(shí)的差異：病史國(guó)外:更看重本次急性發(fā)作的影響,對(duì)乙型肝炎的隱性肝病過(guò)程常常忽略不計(jì)我國(guó):更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過(guò)程GillRQ,etal.JClinGastroenterol,2001,33:191.定義和分型診斷表急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率病因肝衰竭發(fā)生率甲型肝炎極罕見(jiàn)乙型肝炎少見(jiàn)丙型肝炎未見(jiàn)丁型肝炎（混合感染）※少見(jiàn)戊型肝炎少見(jiàn)※多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系

6、在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇定義和分型診斷不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒-甲型、戊型──急性-乙型、丙型、丁型──慢加急性酒精性肝損害──慢加急性自身免疫性肝損害──慢加急性代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻谴x缺陷）──慢加急性藥物──急性急性妊娠脂肪肝──急性定義和分型診斷急、慢性器官衰竭的區(qū)別急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作慢性心衰和腎衰分別稱(chēng)充血性心衰和尿毒癥，是其功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)定義和分型診斷肝衰竭發(fā)病形式與病理分類(lèi)無(wú)論有無(wú)慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類(lèi)可分兩類(lèi)-起病急

7、，以肝細(xì)胞壞死為主（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）-起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代償為主定義和分型診斷肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性發(fā)作-慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我國(guó)的慢性重型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作-慢性肝衰竭=終末期肝病及失代償性肝硬化定義和分型診斷表慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的異同慢性肝衰竭慢性重型肝

8、炎主要表現(xiàn)肝硬化失代償急性或亞急性肝衰竭腦水腫少見(jiàn)可見(jiàn)肝性腦病有可有可無(wú)起病和發(fā)展緩慢，間歇發(fā)作急驟，進(jìn)行性發(fā)展原有肝病常見(jiàn)肝硬化，失代償癥狀明顯常見(jiàn)慢性肝炎，失代償癥狀不明顯腹水出現(xiàn)和白蛋白降低出現(xiàn)早，起病時(shí)出現(xiàn)出現(xiàn)晚，常在起病2周以后高度乏力、納差、厭油、鼓腸等不定明顯治療重點(diǎn)去除肝衰竭誘因（感染、出血等）、營(yíng)養(yǎng)療法(包括水、