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1、外科液體治療進展外科教研室陳天波1988年Shoemaker等提出外科目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（goaldirectedfluidtherapy，GDT）的概念，2001年早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療（earlygoaldirectedfluidtherapy,EGDT）協(xié)作組提出了外科輸液應(yīng)滿足的4個目標(biāo)：中心靜脈壓8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）、平均動脈壓≥65mmHg、每小時尿量≥0.5mL/kg、混合靜脈氧飽和度≥70%。液體治療的目的多種因素易導(dǎo)致外科病人低血容量，充分而恰當(dāng)?shù)囊后w治療能夠有效防止低血容量發(fā)生，確保足夠的心輸出量和氧輸送量。研究顯示，心輸出量和氧輸送量
2、等參數(shù)是術(shù)后無并發(fā)癥的預(yù)測因素，特別是當(dāng)每分鐘DO2（氧輸送）＞600mL/m2時能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率液體治療的目的外科液體治療的目的就是維持機體血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善微循環(huán)狀態(tài)，維持組織細(xì)胞充足的氧供，促進組織愈合和器官功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。液體治療的目的由于對體液總量、體液分布、微循環(huán)狀態(tài)和組織灌注等指標(biāo)缺乏精確的檢測手段，液體治療領(lǐng)域仍有許多問題懸而未決。臨床上仍存在許多爭議，涉及晶體與膠體的選擇、等滲與高滲晶體的優(yōu)劣、人工膠體與白蛋白之爭，以及限制補液量是否更加有益等等。晶體和膠體溶液晶體和膠體溶液的主要區(qū)別在于擴容效果不同。等滲晶體液輸入后將在細(xì)胞外液進
3、行均一分布，約80%的液體進入組織間隙，僅有20%的液體留在血管內(nèi)。輸注膠體溶液后主要分布于血管內(nèi)，因此具有很強的容量擴充效應(yīng)，可有效升高血壓、增加心輸出量、提高組織氧張力并改善微循環(huán)灌注。晶體和膠體溶液研究顯示，在急性失血期使用的人工膠體擴容液體90%都能留在血管內(nèi)。影響其效果的決定因素包括：膠體分子大小、有效血容量多少等，但是膠體液存在影響凝血功能、損害腎功能、引起過敏等毒副作用。晶體和膠體溶液晶體溶液是臨床上最常使用的輸液制劑，主要用于補充機體水分不足并維持電解質(zhì)與酸堿平衡，晶體溶液因為分布于血管內(nèi)外，需要大劑量輸注才能達(dá)到一定的容量擴充效應(yīng)。晶體和膠體溶液含糖溶液容易加重手術(shù)
4、病人高血糖狀態(tài)，不常使用。生理鹽水因鈉、氯含量比血清高，大量輸注易引起病人高氯、高鈉性酸中毒。林格液中電解質(zhì)水平更接近血清，在液體治療過程中使用更廣泛。晶體和膠體溶液高滲晶體溶液7.5%NaCl能快速升高血漿滲透壓，促使組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于低血容量休克病人的復(fù)蘇。對于低血容量休克病人，高滲氯化鈉溶液與右旋糖酐合用可顯著提高存活率，且對于顱腦損傷的病人效果更為明顯。晶體和膠體溶液但高滲晶體輸入體內(nèi)后，將快速在血管內(nèi)外再分布，容量擴充效果持續(xù)較短，而且高滲氯化鈉溶液將導(dǎo)致機體鈉、氯水平的升高，不宜大量輸注。有學(xué)者提出“小容量復(fù)蘇”概念，即針對急性低血容量休克，快速輸注小劑量（
5、4mL/kg）高滲鹽溶液，迅速恢復(fù)病人血流動力學(xué)，為后續(xù)復(fù)蘇治療贏得時間。晶體和膠體溶液自20世紀(jì)80年代開發(fā)出人工膠體溶液以來，其臨床應(yīng)用日益廣泛。目前常用的人工膠體包括右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉。作為天然膠體，白蛋白來源緊張且價格昂貴，許多研究發(fā)現(xiàn)，輸注白蛋白進行容量擴充并不能改善病人預(yù)后。因此，白蛋白目前主要用于糾正嚴(yán)重的低白蛋白血癥，通常不用來擴充血容量。晶體和膠體溶液與晶體溶液相比，輸注膠體溶液能否進一步降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率尚無結(jié)論。因此，有作者甚至提出應(yīng)停止“晶膠之爭”，更多地關(guān)注究竟何時給予何種液體，以及給予的液體量，其目的是最小化血管和組織間的液體轉(zhuǎn)移。限制性輸液與
6、開放性輸液對于圍手術(shù)期液體治療，傳統(tǒng)上一直強調(diào)糾正低血容量，認(rèn)為腎臟會調(diào)節(jié)過多的容量負(fù)荷。因此，高血容量狀態(tài)不會導(dǎo)致不良后果。研究發(fā)現(xiàn)高血容量狀態(tài)確實會增加心肺負(fù)擔(dān)，并增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Lobo等和Brandstrup等的研究均提示限制性輸液優(yōu)于開放性輸液，從而引發(fā)了外科病人圍手術(shù)期的液體治療上出現(xiàn)了限制性輸液和開放性輸液方案的爭論，也就是“干濕之爭”，然而目前相關(guān)的研究并未得到一致的結(jié)論限制性輸液與開放性輸液限制性液體治療和開放性液體治療僅僅是一個名稱，尚無準(zhǔn)確定義。因此，在一個研究中的限制性液體治療方案，在另一研究中就可能被認(rèn)為是開放性液體治療。其次每個研究的觀察指標(biāo)也不一
7、致，而且不同手術(shù)方式后這些指標(biāo)的價值也不盡相同，因此無法從這些隨機對照研究中得出明確而統(tǒng)一的結(jié)論?？梢娸斠憾嗯c少不應(yīng)局限于一個固定不變的公式，而應(yīng)注重病人的臨床背景，開展個體化治療，以取得最佳療效。目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療傳統(tǒng)補液方案的輸液量通常是依據(jù)病人生理需要量和額外喪失量計算而得，主要以維持圍術(shù)期血壓、心率以及尿量等生理指標(biāo)的穩(wěn)定為目的。其補液量多為預(yù)先設(shè)定，而對病人的個體差異等關(guān)注較少。然而，上述生理指標(biāo)很容易受到麻醉、手術(shù)應(yīng)激等眾多因素影響，不能反映圍
