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1、疼痛藥物治療進展南京軍區(qū)南京總醫(yī)院徐建國Europeagainstpain, don’tsufferinsilence疼痛發(fā)病廣泛，治療不充分，影響深遠2004年歐洲一項針對慢性痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說他們的醫(yī)生不認(rèn)為疼痛是個問題只有487人(22%)去看疼痛?？漆t(yī)生參與調(diào)研的國家有英國、法國、德國、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、
2、丹麥、荷蘭、比利時和盧森堡慢性病疼痛機制復(fù)雜“無痛”并非短期可能達到，尤其慢性疼痛的克服是長期艱巨的任務(wù)急性疼痛的機制研究仍待完備，慢性疼痛尤其是神經(jīng)病理性疼痛的研究尚在起步階段疼痛機制和治療研究的評價從生物醫(yī)學(xué)模型向生物精神社會模型向程序優(yōu)選模型過渡從主要研究脊髓疼痛調(diào)控向研究腦和腦干感受疼痛機制的方向發(fā)展研究無外周傷害感受器傳入時等當(dāng)量傷害刺激引起的生物標(biāo)記改變，即疼痛也是一種體現(xiàn)疼痛機制和治療研究的評價廣泛采用不同標(biāo)記物的磁共振成像技術(shù)，PETCT技術(shù)采用寡核苷酸微陣列技術(shù)，研究基因的改變以
3、及蛋白組學(xué)的改變研究邊緣系統(tǒng)，前腦，S1，S2，下丘腦，紋狀體，腦干等部位的疼痛調(diào)控作用研究疼痛傳導(dǎo)途徑及調(diào)控研究小膠質(zhì)細(xì)胞和星形細(xì)胞及其標(biāo)記物慢性疼痛治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關(guān)注付作用付作用高危人群的確定和分層區(qū)分疼痛的性質(zhì)（持續(xù)痛和爆發(fā)痛），分別采用控緩釋藥物和速釋藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛的四個歷程1.上世紀(jì)70年代前治療不足階段肌注度冷丁是主要治療方法2.上世紀(jì)80年代到90年代硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的時代3.上世紀(jì)90年代后PCA時代4.當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛.超前鎮(zhèn)痛.和PCA時代疼痛機制和
4、治療研究的評價研究模式從單一治療到多模式治療從癥狀治療到機制治療，即認(rèn)為只有在機理上產(chǎn)生突破并衍生新的相對性治療才能取得治療的真正進步WHO三階梯治療的改進，微創(chuàng)疼痛治療貫穿于一、二、三線藥物治療的始終，三階梯治療原則和內(nèi)涵有很大改變。急性疼痛治療PCA仍是術(shù)后疼痛最重要的治療方法。負(fù)荷劑量應(yīng)迅速達到藥物的血液和效應(yīng)室濃度，持續(xù)劑量應(yīng)能維持有效濃度并有良好的藥物量效關(guān)系，鎖定時間保證了藥物達到最大作用后才能疊加第二次劑量，沖擊劑量應(yīng)能有效覆蓋爆發(fā)性疼痛平衡鎮(zhèn)痛或多模式鎮(zhèn)痛廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛尤其是門診
5、手術(shù)鎮(zhèn)痛，采用的藥物包括對乙酰氨基酚和非甾類消炎藥，曲馬多，α2腎上腺素能受體激動藥等急性疼痛治療為減低有創(chuàng)給藥帶來的血管內(nèi)導(dǎo)管移位，血管并發(fā)癥，病人制動引起的不適和術(shù)后即刻止痛藥銜接不當(dāng)產(chǎn)生的空隙，無創(chuàng)給藥法是發(fā)展方向之一急性疼痛管理的未來PCA貼劑的特點第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好在歐洲和美國已有超過5,000名病人參加研究試驗
6、慢性疼痛的治療阿片類藥物仍是主要的鎮(zhèn)痛藥，不同劑型給藥和聯(lián)合激動藥與小劑量拮抗藥，激動拮抗藥糾正其副作用是主要的關(guān)注點對COX2的中樞機制，曲馬多及新的中樞鎮(zhèn)痛藥的中樞機制，抗驚厥藥加巴噴丁和普加巴林的鈣通道抑制作用在疼痛中的應(yīng)用價值以及α2腎上腺素能拮抗藥，作用在興奮性氨基酸受體的藥物的研究仍是關(guān)注的重點慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛是慢性疼痛，是一種疾病病變侵襲神經(jīng)或?qū)е卵装Y使外周感受器興奮，是產(chǎn)生疼痛的主要原因疼痛信號通過脊髓傳導(dǎo)通路到達腦干和大腦外周或中樞神經(jīng)損傷可以進一步導(dǎo)致非正常疼痛信號
7、的產(chǎn)生和傳遞的增加長期的信號傳遞激活NMDA受體并導(dǎo)致P物質(zhì)等釋放，造成一系列的不良后果慢性疼痛治療的新視角長期的疼痛信號傳遞激活NMDA受體，造成一系列的不良后果神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過敏痛覺異常拮抗阿片受體疼痛治療的新視角疼痛治療是痛癥治療的重要組成部分治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活質(zhì)量規(guī)范的疼痛治療對于軀體感覺功能并沒有影響有研究表明，全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存在慢性疼痛和慢性疼痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅
8、用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛在急性疼痛應(yīng)選擇作用時間短、可控性強的藥物鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛生理學(xué)研究的飛速進展單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補方法治療疼痛、通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少不同時使用兩種阿片類藥物，也不同時使用兩種非甾類消炎藥摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類藥物±輔
