兒科合理應(yīng)用抗菌藥的基本原則

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1、兒科合理應(yīng)用抗菌藥的基本原則【關(guān)鍵詞】抗菌藥根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）所強(qiáng)調(diào)的基本原則，對(duì)于兒科領(lǐng)域應(yīng)著重注意以下幾項(xiàng)〔1〕。1嚴(yán)格治療性與預(yù)防性用藥的適應(yīng)證對(duì)于治療性用藥，《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)：“診斷為細(xì)菌性感染者”或“由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染”方為應(yīng)用抗菌藥的指征。而“診斷不能成立者，以及病毒性感染者”，均無指征。這對(duì)兒科臨床提出了明確的用藥要求，為此，臨床醫(yī)師面臨發(fā)熱的患兒，首先應(yīng)區(qū)別是感染性的還是非感染的發(fā)熱。若屬感染性發(fā)熱，還必須排除單純性病毒

2、感染。因此，必須：①認(rèn)真詢問病史，包括發(fā)熱的程度，熱程與熱型，全身一般狀況，傳染病流行病學(xué)史等；②全面的體格檢查，明確感染的部位、種類與程度等；③作基本的、必要的常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查等。作者提議兒科感染應(yīng)盡量爭取留取相應(yīng)的臨床標(biāo)本，作感染原細(xì)菌及其他致病微生物的培養(yǎng)及其藥敏試驗(yàn)。隨之還應(yīng)排除中暑、廣泛皮炎、預(yù)防接種后反應(yīng)、藥物熱等非感染性疾病，尤其不能遺漏鑒別各種腫瘤、白血病、淋巴瘤等惡性疾患和膠原性疾病。在作初步診斷時(shí)，必要時(shí)留有一點(diǎn)余地，例如寫明“上呼吸道病毒感染，合并細(xì)菌感染可能”。對(duì)于預(yù)防性應(yīng)用的指征以及用藥方案，在《指導(dǎo)原則》中規(guī)定得更為具體。將內(nèi)科、兒科領(lǐng)域

3、“預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起感染”、“預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染”和“原發(fā)疾病可以治愈或緩解者預(yù)防用藥可能有效等”三種情況可列為指征。例如在流行性腦膜炎流行期，應(yīng)用有效抗菌藥物預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦；預(yù)防用藥防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)?！吨笇?dǎo)原則》同時(shí)指出一系列不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括病毒性感染、昏迷、休克等。臨床上掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證確有難度，因此建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況為臨床制定“實(shí)施細(xì)則”，明確遇到哪些情況可預(yù)防用藥，并交待具體用藥方案，以方便臨床掌握。對(duì)外科預(yù)防用藥的要求很明確，即“預(yù)防手術(shù)切口感染，以及清潔-污染或污染

4、手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染”。因此，清潔手術(shù)因“手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物”，僅對(duì)某些特定情況才考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)多；重要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群施行手術(shù)。對(duì)于兒童，其免疫功能不成熟，圍手術(shù)期預(yù)防用藥的適應(yīng)證往往可比成人適當(dāng)放寬。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)《指導(dǎo)原則》和2008年衛(wèi)生部通知中的常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表，再規(guī)定具體品種和用法，便于臨床實(shí)施。2盡早確定致病原，針對(duì)性選擇抗菌藥〔2〕《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”，這是合理用藥的關(guān)鍵所在

5、，故要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果”。目前雖然不少醫(yī)院已廣泛開展細(xì)菌培養(yǎng)，但兒科的臨床標(biāo)本留取困難，加上培養(yǎng)技術(shù)不嚴(yán)格，因此培養(yǎng)及藥敏結(jié)果必須結(jié)合患者臨床表現(xiàn)才能評(píng)價(jià)其價(jià)值。規(guī)范收集相應(yīng)標(biāo)本作病原培養(yǎng)、鑒定及藥敏測定是明確致病原最基本的途徑。根據(jù)標(biāo)本陽性結(jié)果可選擇針對(duì)性強(qiáng)、抗菌作用優(yōu)的抗菌藥，以獲滿意療效。必要時(shí)作涂片、染色檢查，常能即時(shí)獲得有價(jià)值的病原診斷結(jié)果，應(yīng)予提倡。病原培養(yǎng)結(jié)果在數(shù)天后才能獲得，因此應(yīng)及時(shí)與細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室保持聯(lián)系，例如血培養(yǎng)每日常規(guī)觀察培養(yǎng)管二次，一旦見培養(yǎng)液上清液混

6、濁，可在無菌操作下取少量作涂片染色，見革蘭陽性或陰性菌，或球菌或桿菌，對(duì)針對(duì)病原調(diào)整用藥方案非常有幫助。病原體培養(yǎng)陽性并非就是感染或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病兒臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)綜合分析。尤其是要對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果仔細(xì)分析，不能簡單地按其藥敏測定結(jié)果隨便用藥。細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，患兒又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；而如果病兒并無感染表現(xiàn)，雖細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果反復(fù)變化，則可能為污染菌或正常菌群。如果標(biāo)本來自密閉腔，如血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細(xì)菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來即有正常菌群寄生的部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性，就要辨別是

7、正常菌群，還是引起感染的病原菌。依據(jù)感染部位和患兒臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，正確判斷致病菌性質(zhì)，這也是確定致病原的重要途徑，有助于盡早選用有效的用藥方案，對(duì)于危重感染患者尤為重要。臨床醫(yī)生應(yīng)重視不斷提高判斷病原的本領(lǐng)，例如嚴(yán)重細(xì)菌感染患者出現(xiàn)遷移性膿腫，多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起，因?yàn)榻鹌暇a(chǎn)生的透明質(zhì)酸，消化鏈球菌與類桿菌產(chǎn)生的肝素酶有助于細(xì)菌擴(kuò)散入血；如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致；膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染；感染組織壞死、周邊呈黑色提示為產(chǎn)黑類桿菌感染；慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變。這些判斷病原的