冠狀動脈粥樣硬化

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1、臨床冠心病類型：急性暫時性缺血→心絞痛Anginapectoris急性持續(xù)性缺血→心肌梗死Myocardialinfarction慢性持續(xù)性心肌缺血→心肌纖維化ChronicIHD心肌缺血致突發(fā)死亡→心源性猝死Suddencardiacdeath一．心絞痛定義：冠狀動脈供血不足和（或）心肌耗氧量劇增使心肌急劇的暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特點(diǎn)是胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨感或緊縮感。可放射至左肩、左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。機(jī)制：心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生痛覺二．心肌梗死（myocardialinfarction，MI）1.定義：冠

2、狀A(yù)供血區(qū)持續(xù)缺血缺氧→較大范圍的心肌缺血性壞死臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛。休息或含服硝酸制劑不緩解，可并發(fā)休克、心率失常、心衰，多發(fā)于中老年人。原因：冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成或持續(xù)痙攣心肌梗死病變基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔高度狹窄。2.原因：A冠狀動脈粥樣硬化合并血栓形成，斑塊內(nèi)出血B冠狀動脈痙攣C過度負(fù)荷，心肌供血不足3.好發(fā)部位和范圍：95%心梗發(fā)生在左心室，特別是左前降支占50%①左冠狀動脈前降支供血區(qū)：最常見，累及心室前壁、心尖部、室間隔前2/3②右冠狀動脈供血區(qū)：累及右心室大部、左心室后壁、室間隔后1/34.心肌梗死的類型(1)心內(nèi)膜下心肌梗

3、死subendocardialmyocardialinfarction①概念：指梗死區(qū)僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3心肌，并波及乳頭肌及肉柱②病變：多灶性，多個大小不定的灶狀壞死，散在于左心室壁③環(huán)狀梗死：（circumferentialinfarction）累及整個左心室內(nèi)膜下心肌心腔環(huán)狀梗死心腔小灶狀壞死原因：AS→冠脈嚴(yán)重狹窄冠脈分支末梢缺血患者通常有冠狀動脈三大分支的嚴(yán)重動脈粥樣硬化性狹窄，分支最末端缺血缺氧，多灶性(2)透壁性心梗transmuralmyocardialinfarction典型心梗類型：①累及心壁三層，常呈片狀，較大。未累及全層，僅深達(dá)室壁2/3以上→

4、厚層梗死梗死部位與閉塞的冠狀動脈支供血區(qū)一致，梗死面積較大，直徑多在2.5cm以上。②好發(fā)部位及范圍：P143a.左冠狀A(yù)前降支供血區(qū)(50%)：左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3。b.右冠狀A(yù)供血區(qū)(25-30%)：左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部。c.左冠狀A(yù)旋支供血區(qū)(15-20%)：左心室側(cè)壁、膈面及左房。5.心肌梗死的病理變化MI屬貧血性梗死，其形態(tài)變化是一個動態(tài)演變過程：1）梗死后6h內(nèi)，肉眼無變化；2）6h后，梗死灶呈蒼白色；3）8~9h后呈土黃色，光鏡下：心肌纖維早期凝固性壞死（波浪狀)、核碎裂、消失，胞質(zhì)均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，橫紋消失。收縮帶

5、狀4）24h，心肌纖維完全凝固性壞死，核消失，大量中性粒細(xì)胞浸潤（炎癥反應(yīng)）5）4d后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，光鏡下：該帶內(nèi)血管充血、出血，6）7d～2W，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織，呈紅色；7）3W后，肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。6.心肌梗死的臨床生化檢測心肌缺血壞死后，肌細(xì)胞膜通透性增加，肌紅蛋白及各種酶均進(jìn)入血液1）30分鐘內(nèi)，心肌內(nèi)糖原減少或消失；2）6～12小時，肌紅蛋白入血，尿中肌紅蛋白出現(xiàn)峰值；3）24小時后，GOT谷草轉(zhuǎn)氨酶、GPT谷丙轉(zhuǎn)氨酶、CPK、LDH乳酸脫氫酶達(dá)峰值。其中CPK（肌酸磷酸激酶）具有臨床診斷意義，對心肌梗死早期診斷具有重要參

6、考價(jià)值。7.合并癥1.室壁瘤：由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓作用下形成的局限性向外膨隆。多見于左心室前壁近心尖處2.附壁血栓形成：因心內(nèi)膜受損及室壁瘤等病變誘發(fā)血栓形成其它：◆心力衰竭：心肌收縮力↓→左心衰竭◆心源性休克：梗死面積>40%→輸出量↓↓→休克◆心律失常：傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致三．心肌纖維化（myocardialfibrosis）：心肌慢性持續(xù)性缺血、缺氧、心肌細(xì)胞萎縮或脂肪變性，間質(zhì)反應(yīng)性增生的結(jié)果。．肉眼心臟重量增加，心腔擴(kuò)張，以左心室明顯，臨床出現(xiàn)心率失常及心力衰竭鏡下：心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢痕，心肌細(xì)胞萎縮，殘留的心肌細(xì)胞肥大四．冠狀動脈性

7、猝死概念：猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。冠狀動脈性猝死是心臟性猝死中最常見的一種。較常見，多見于中年人，男女之比為5：1，有兩種情況：一是某種誘因所致，如飲酒、勞累等。二是夜間睡眠中發(fā)生。主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部電生理紊亂引起嚴(yán)重的心律失常所致。