ct引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸部病變活檢術(shù)志愿書(shū)

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1、北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)（操作）志愿書(shū)病案號(hào)____________一般項(xiàng)目患者姓名__________性別______年齡______科室__________病房______床號(hào)______目前診斷：擬行手術(shù)（操作）名稱：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸部病變活檢術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知鑒于患者所患疾病，需實(shí)施本項(xiàng)手術(shù)（操作），但本項(xiàng)手術(shù)（操作）是一種創(chuàng)傷性醫(yī)療手段，存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者及／或家屬告知，實(shí)行本項(xiàng)手術(shù)（操作）的術(shù)中和／或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括（但不限于）：1、穿刺部位出血、感染或損傷血管及神經(jīng)。2、藥物過(guò)敏反應(yīng)。3、心、腦血管意外。4、麻醉意外。5、損傷

2、周圍器官（如心臟、肝臟、脾臟、腎等）或大血管。6、血胸、氣胸、膿胸、敗血癥、感染性休克，需采取進(jìn)一步處理。7、病理結(jié)果假陽(yáng)性或假陰性。8、惡性腫瘤局部種植轉(zhuǎn)移。9、手術(shù)失敗。10、其它罕見(jiàn)并發(fā)癥。12、極少數(shù)情況下有生命危險(xiǎn)。如果不進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)（操作），患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是：診斷不明確，難以進(jìn)行針對(duì)性治療醫(yī)師簽字：日期：手術(shù)操作志愿申請(qǐng)及授權(quán)委托聲明經(jīng)過(guò)醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)認(rèn)真考慮，我志愿選擇此項(xiàng)手術(shù)（操作），并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此特申請(qǐng)并授權(quán)委托北京協(xié)和醫(yī)院為我實(shí)行此項(xiàng)手術(shù)（操作

3、）?；颊吆炞郑篲________家屬簽字：_________與患者關(guān)系：_________簽字日期：_________簽字日期：_________手術(shù)操作拒絕聲明經(jīng)過(guò)醫(yī)生詳細(xì)告知，我已充分了解病情及不進(jìn)行手術(shù)（操作）可能發(fā)生的后果，經(jīng)認(rèn)真考慮，我自主決定拒絕手術(shù)（操作）治療,并且愿意承擔(dān)因不實(shí)施手術(shù)(操作)而發(fā)生的一切后果,特此簽字聲明。患者簽字：_________家屬簽字：_________與患者關(guān)系：_________簽字日期：________簽字日期：_________備注注：1、請(qǐng)?jiān)谡J(rèn)真考慮后做出您的選擇，根據(jù)您的決定在相應(yīng)聲明處書(shū)寫(xiě)＂我做以上聲明＂字樣并

4、簽字；2、簽字者原則上應(yīng)為患者本人，家屬可以但并非必須同時(shí)簽字。在患者本人喪失行為能力或因保護(hù)性醫(yī)療無(wú)法簽字時(shí)，需由其法定代理人或委托代理人作為家屬簽字。