急性肺栓塞研究進(jìn)展論文

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1、急性肺栓塞研究進(jìn)展論文肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是由多因素所致的一種常見的、嚴(yán)重威脅病人生命的心血管疾病，其栓子主要來源于深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）。在西方國家中，PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三位的原因，僅次于冠心病和腦卒中2。PE的死亡率變化很大，急性PE伴有心臟驟停的病人死亡率可達(dá)95%，而無血流動(dòng)力學(xué)變化的病人死亡率2%。近年來，國外對有靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）高危因素的病人廣泛采取抗凝預(yù)防措施，使PE的發(fā)

2、病率和死亡率明顯下降；國內(nèi)缺乏確切的流行病資料.freele）發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)，骨髓增殖性疾病(MPD)。用藥情況：口服避孕藥（如他莫昔芬），化療，抗精神失常藥，激素替代治療，肽咪哌啶酮，靜脈藥物濫用。手術(shù)整形外科（尤其全髖和膝關(guān)節(jié)置換），膝關(guān)節(jié)鏡檢查，普外科（尤其癌癥病人手術(shù)），婦產(chǎn)科和泌尿外科（尤其癌癥病人手術(shù)），神經(jīng)外科（尤其腦瘤病人手術(shù)）。遺傳凝血因子ⅤLeiden突變，凝血原酶G20210A突變，抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C和蛋白S缺乏，先天性靜脈畸形。注：根據(jù)文獻(xiàn)1，8，9修改三、肺栓塞（PE）

3、的病理生理變化肺栓塞（PE）的栓子主要源于下肢和骨盆的深靜脈血栓，深靜脈的栓子脫落后經(jīng)腔靜脈返回右心室，嵌入肺動(dòng)脈及其分支，引起血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換異常。PE對血流動(dòng)力學(xué)的影響取決于：①栓子的大小、性質(zhì)、受累血管的大小和范圍；②病人原來的心肺功能狀況；③機(jī)體的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力。除了機(jī)械性阻塞外，急性PE導(dǎo)致肺血管收縮因子釋放和缺氧，繼發(fā)肺血管阻力和右室（RV）后負(fù)荷增加。RV后負(fù)荷突然增加導(dǎo)致RV室擴(kuò)張和運(yùn)動(dòng)功能減退，三尖瓣返流，最后RV功能衰竭。病人出現(xiàn)RV功能衰竭，則全身動(dòng)脈壓迅速地下降，心臟驟停。RV壓力超負(fù)荷

4、在心臟舒張期也引起室間隔向左移位致左室（LV）充盈受損；伴隨左房收縮，室間隔的左移位導(dǎo)致改變正常血流方向，進(jìn)一步增加舒張期的LV充盈受損。RV壓力超負(fù)荷也增高室壁張力，增加心肌氧耗，減少心肌氧供導(dǎo)致心肌缺血（圖1）。引起氣體交換障礙的機(jī)制包括通氣-血流比例失調(diào)、增加死腔和右向左分流。動(dòng)脈血氧不足和肺泡-動(dòng)脈梯度增大是第二個(gè)最常見的氣體交換障礙。過度換氣引起低碳酸血癥和平友好呼吸性堿中毒。高碳酸血癥提示存在有大的PE，導(dǎo)致解剖和生理性死腔均增大并損害了每分通氣量。圖1.肺栓塞的病理生理變化8四、肺栓塞（PE）的臨床表現(xiàn)

5、和預(yù)測PE發(fā)病隱匿或突然，缺乏特異性的臨床癥狀和體征，加之栓子大小、栓塞部位和病人狀況等因素的不同，臨床表現(xiàn)千差萬異，易誤診和漏診?？梢詮臒o癥狀到血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。主要表現(xiàn)為呼吸困難、氣促，尤以活動(dòng)后明顯；可出現(xiàn)胸膜炎樣或心絞痛樣胸痛，咯血為少量，大咯血少見；咳嗽和心悸；大的致命PE時(shí)，病人表現(xiàn)為煩燥不安、驚恐、瀕死感，甚至于昏厥為唯一或首發(fā)癥狀。部分病人有DVT的癥狀如患肢痛、腫脹和壓痛，但臨床上發(fā)現(xiàn)存在DVT的癥狀的病人50-80%，無PE表現(xiàn)，而有PE表現(xiàn)的病人80%無DVT的癥狀9。PE最常見的

6、體征是呼吸急促和呼吸瀕率增快，可有發(fā)紺；可表現(xiàn)為心率增快、血壓變化甚至休克，心臟驟停。肺部可聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音或P2A2。部分患者有DVT體征，如患肢腫大，周徑增粗，表面靜脈怒張，色素沉著等。由于PE的臨床表現(xiàn)和體征缺乏特異性，診斷不能僅依賴臨床來確定，但臨床醫(yī)生可根據(jù)上述這些臨床表現(xiàn)，結(jié)合VTE的危險(xiǎn)因素來預(yù)測病人發(fā)生PE的可能性。目前國外廣泛采用，并被認(rèn)為有效的預(yù)測PE評分標(biāo)準(zhǔn)是心率≥95bpm下肢深V觸痛和腫脹＋3＋5＋4體征心率100/minDVT的臨床體征＋1.5＋3臨床判斷除肺栓塞外，臨床診斷其他病的可

7、能性小＋3臨床可能性總分臨床可能性總分低0-3低0-1中4-10中2-6高≥11高≥7五、肺栓塞（PE）的診斷我們已經(jīng)認(rèn)識到靜脈血栓栓塞癥（VTE）的主要臨床表現(xiàn)是深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）；不治療的PE有很高的死亡率，而抗凝治療有發(fā)生大出血的可能性，僅用于明確診斷的病人。盡管近年來對PE診斷的非浸入性檢測有大的進(jìn)步，但一些具體病例表現(xiàn)復(fù)雜得多，要防止漏診和誤診，必須有合理的診斷策略，見圖2。血漿D-二聚體檢測對PE有重要的排除診斷價(jià)值，應(yīng)在臨床可能性評估后進(jìn)行。臨床低、中度可能者為陰性時(shí)能可靠地排除TE，

8、一般無須再進(jìn)行有關(guān)特異性檢查。對臨床評估PTE高度可能患者或可疑大面積PE，無需常規(guī)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查，應(yīng)盡快直接進(jìn)行加壓超聲成像(pressionultrasonography，CUS)螺旋CT肺動(dòng)脈造影(putedtomographicpulmonaryarteriography,CTPA)檢查以明確診斷。對于高危的PE，螺旋CT陰性的