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《醫(yī)學(xué)論文-急性肺栓塞研究進展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、醫(yī)學(xué)論文-急性肺栓塞研究進展肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是由多因素所致的一種常見的、嚴重威脅病人生命的心血管疾病，其栓子主要來源于深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）。在西方國家中，PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三位的原因，僅次于冠心病和腦卒中[2]。PE的死亡率變化很大，急性PE伴有心臟驟停的病人死亡率可達95%，而無血流動力學(xué)變化的病人死亡率<2%。近年來，國外對有靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）高危因素的病人廣泛采取抗凝預(yù)防措施，使PE的發(fā)病率和死亡率明顯下降；國內(nèi)缺乏確切
2、的流行病資料，隨著診斷水平提高，發(fā)病率有增加的趨勢，理應(yīng)受到重視。一、流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查表明：深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率在總?cè)丝谥屑s為每年0.5‰，<20歲罕見發(fā)生，但隨年齡增加面明顯增高，65-69歲每年發(fā)生率為1.8‰，85-89歲每年發(fā)生率為3.1‰[4]，男性發(fā)病率略比女性高1.2：1.0，男性復(fù)發(fā)率也比女性高[5]。肺栓塞（ＰＥ）的死亡率報道數(shù)據(jù)差異大，診斷PE后，3個月內(nèi)的死亡率15.3%-28%[6]。美國一項多因素死亡資料分析顯示：在1979-1998年之間，在所有42932973死亡人數(shù)中，死亡證明書有PE診斷有572773（1.3%），其
3、中以PE為死因有194389(33.9%);由于加強了預(yù)防和治療措施，死亡率顯著下降,從1979年1.91/萬下降到1998年0.94/萬[7]。二、靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險因素理解和認識靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素將有助于對深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（ＰＥ）的診斷和預(yù)防。這些因素包括年齡、環(huán)境、病史和遺傳因素，見表1。表1.靜脈血栓栓癥塞（VTE）的危險因素[1，8，9]分類危險因素年齡年齡>40歲。環(huán)境長期臥床，長期坐輪椅，長距離空中飛行，制動。病史DVT、PE病史，創(chuàng)傷（尤其股骨骨折），癌癥，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾患，高血壓，心腦血管意
4、外，急性感染，靜脈曲張，留置中心靜脈導(dǎo)管、起搏器和心臟除顫導(dǎo)線，懷孕，產(chǎn)后期，肢體局部麻痹，血脂異常，腎病綜合征，肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT），抗磷脂抗體綜合征(APS)，貝切特氏綜合征（Behcet’ssyndrome）發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)，骨髓增殖性疾病(MPD)。用藥情況：口服避孕藥（如他莫昔芬），化療，抗精神失常藥，激素替代治療，肽咪哌啶酮，靜脈藥物濫用。手術(shù)整形外科（尤其全髖和膝關(guān)節(jié)置換），膝關(guān)節(jié)鏡檢查，普外科（尤其癌癥病人手術(shù)），婦產(chǎn)科和泌尿外科（尤其癌癥病人手術(shù)），神經(jīng)外科（尤其腦瘤病人手術(shù)）。遺傳凝血因子ⅤLeiden突變，凝血原酶
5、G20210A突變，抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C和蛋白S缺乏，先天性靜脈畸形。注：根據(jù)文獻[1，8，9]修改三、肺栓塞（PE）的病理生理變化肺栓塞（PE）的栓子主要源于下肢和骨盆的深靜脈血栓，深靜脈的栓子脫落后經(jīng)腔靜脈返回右心室，嵌入肺動脈及其分支，引起血液動力學(xué)和氣體交換異常。PE對血流動力學(xué)的影響取決于：①栓子的大小、性質(zhì)、受累血管的大小和范圍；②病人原來的心肺功能狀況；③機體的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力。除了機械性阻塞外，急性PE導(dǎo)致肺血管收縮因子釋放和缺氧，繼發(fā)肺血管阻力和右室（RV）后負荷增加。RV后負荷突然增加導(dǎo)致RV室擴張和運動功能減退，三尖瓣返流，最后RV功能衰
6、竭。病人出現(xiàn)RV功能衰竭，則全身動脈壓迅速地下降，心臟驟停。RV壓力超負荷在心臟舒張期也引起室間隔向左移位致左室（LV）充盈受損；伴隨左房收縮，室間隔的左移位導(dǎo)致改變正常血流方向，進一步增加舒張期的LV充盈受損。RV壓力超負荷也增高室壁張力，增加心肌氧耗，減少心肌氧供導(dǎo)致心肌缺血（圖1）。引起氣體交換障礙的機制包括通氣-血流比例失調(diào)、增加死腔和右向左分流。動脈血氧不足和肺泡-動脈梯度增大是第二個最常見的氣體交換障礙。過度換氣引起低碳酸血癥和平友好呼吸性堿中毒。高碳酸血癥提示存在有大的PE，導(dǎo)致解剖和生理性死腔均增大并損害了每分通氣量。?圖1.肺栓塞的病理生理變化
7、[8]四、肺栓塞（PE）的臨床表現(xiàn)和預(yù)測PE發(fā)病隱匿或突然，缺乏特異性的臨床癥狀和體征，加之栓子大小、栓塞部位和病人狀況等因素的不同，臨床表現(xiàn)千差萬異，易誤診和漏診?？梢詮臒o癥狀到血液動力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死。主要表現(xiàn)為呼吸困難、氣促，尤以活動后明顯；可出現(xiàn)胸膜炎樣或心絞痛樣胸痛，咯血為少量，大咯血少見；咳嗽和心悸；大的致命PE時，病人表現(xiàn)為煩燥不安、驚恐、瀕死感，甚至于昏厥為唯一或首發(fā)癥狀。部分病人有DVT的癥狀如患肢痛、腫脹和壓痛，但臨床上發(fā)現(xiàn)存在DVT的癥狀的病人50-80%，無PE表現(xiàn)，而有PE表現(xiàn)的病人80%無DVT的癥狀[9]。PE最常見的體征是呼
8、吸急促和呼吸瀕率增快，可
