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《椎板切除術后硬膜周圍粘連機制及其預防的研究現(xiàn)狀 》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在工程資料-天天文庫。
1、椎板切除術后硬膜周圍粘連機制及其預防的研究現(xiàn)狀：胡光蕾褚言琛王志杰鄒云雯【關鍵詞】椎板切除術;硬膜;瘢痕;綜述 椎板切除術是脊柱外科常用的手術方式之一，腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥病人在椎板切除術后腰部手術失敗綜合征(FBSS)發(fā)生率為10%~40%[1-2]。FBSS的原因很多且非常復雜，其中硬膜外瘢痕增生被認為是引起FBSS的重要原因。如何預防或減少椎板切除術后硬膜外瘢痕形成,對提高下腰椎手術療效具有重要意義。針對這一課題，國內外學者進行了大量的臨床和實驗研究，現(xiàn)綜述如下?！ ?粘連形成機制理論 1948年，KEY和FORD通過動物實驗和臨床資料分析，提出了椎板切
2、除術后硬脊膜外纖維化及粘連、瘢痕形成的前源學說[3]。LAROCCAD等于1974年提出了瘢痕形成的后源學說，指出背側損傷的骶棘肌粗糙面的成纖維細胞侵入肌間血腫是術后瘢痕形成的主要原因，其次為手術剝離的椎板骨纖維層，并將覆蓋與椎板切除部位及向椎管內延伸的纖維層稱之為椎板切除膜，從而提出了“椎板切除膜”理論[2]。SONGER等[4]又提出了纖維化形成的“三維立體學說”，即硬脊膜周圍的纖維化既來自后方損傷的骶棘肌，也來自前方的纖維環(huán)和后縱韌帶，同時前方的粘連會包繞神經根而導致側方受累。目前尚未形成一個統(tǒng)一的認識，國內外學者多認為“椎板切除膜”理論和“三維立體學說”較為合理。
3、 2防治方法 2.1改進術式 手術方式本身與硬膜外纖維粘連有一定的關系。大量的臨床實踐表明，大范圍、粗暴的椎管內操作或反復多次椎管手術，常在硬膜周圍形成嚴重的瘢痕組織和牢固的粘連。手術時在椎管內遺留組織碎屑及線頭、棉纖維、橡皮引流片等異物可加重瘢痕組織增生，組織碎屑及異物可引發(fā)炎癥反應，肉芽組織向其內部生長，最后將它們置換并轉變?yōu)轳：劢M織。因而，提倡微創(chuàng)手術,改進手術方法,減少手術失誤,細致清除脫落的組織碎屑,避免絲線頭、棉纖維、橡皮引流條等異物遺留;術中吸出及術后引流干凈椎管內血腫,也可降低局部炎癥反應程度?？刂苹蚋淖冇材ね庋装Y過程,是臨床上減少硬膜外瘢痕組織形成
4、與粘連最基本也是最有效的措施[5]。相關研究表明，手術后脊柱的穩(wěn)定性、黃韌帶及硬膜外脂肪等硬膜外結構對防止硬膜粘連起關鍵作用[6]。由此提出了腰椎切除回植術、黃韌帶保留腰椎微創(chuàng)切除術、保留椎板加椎管內置管沖洗術、“開窗”式椎間盤髓核摘除術等術式[7]，但這些手術方式本身仍然存在暴露范圍較小,手術視野不清楚以及一定的手術風險等不足，其臨床效果有待進一步驗證。 2.2多種防粘連材料 MACMILLAN等[8]認為，理想的防止粘連的材料應該具有如下特性：柔韌性或半液體性、生物學中性、緩慢可吸收性。到目前為止用于動物實驗或臨床的預防硬膜外粘連的覆蓋材料常用的有明膠海綿、膠原基
5、質、聚乙烯醇凝膠、幾丁糖、甲殼素、透明質酸凝膠等生化材料，亦可采用自體骨、自體脂肪等組織。 2.2.1明膠海綿1974年，LAROCCA等[9]發(fā)現(xiàn)明膠海綿可有效預防硬膜外局部瘢痕粘連。但是KELL等于1978年重復此實驗卻得到了相反的結果。多年來的相關研究也證實明膠海綿無防粘連作用，因其具有多孔結構，不能有效隔離成纖維細胞和血腫;而且其僅對早期防止纖維瘢痕粘連有一定的作用。因此，目前主張在椎管內手術部位應不用或慎用明膠海綿?！ ?.2.2硅膠LAROCCA等[9]將硅膠膜置于椎管切除部位的硬膜上，把硅膠膜制成管狀物置于神經根周圍，結果顯示硬膜和神經根周圍未出現(xiàn)瘢痕粘連
6、。方月娥等[10]對應用該材料60例病人術后3.5年的隨訪資料表明，病人疼痛復發(fā)情況明顯少于對照組，總優(yōu)良率86%。周秉文等[11]研究顯示，硅膠膜能減少瘢痕生成，有效預防硬膜外粘連，其作用優(yōu)于自體游離脂肪移植。但硅膠制品不能被完全吸收，植入后作為異物長期在體內留存可產生機械刺激，目前尚缺乏遠期效果的觀察資料?！ ?.2.3人體組織人體組織相對于其他材料具有最好的組織相容性，因而對其研究較為深入和廣泛。 2.2.3.1自體脂肪移植一般認為，應用游離脂肪移植后有三種轉歸：血管再生而成活，部分溶解吸收，部分纖維細胞增生。由于影響因素不確定,導致近年來研究中對其防粘連效果爭議
7、較大。目前多數(shù)學者認為脂肪不能防止粘連，或僅在早期由于脂肪細胞內釋放出的脂滴發(fā)揮防粘連的作用;但到中晚期受擠壓或炎癥因素等綜合作用脂滴消失，遺留的纖維骨架仍與硬脊膜和肌肉粘連。脊髓電生理實驗也證明，游離或帶蒂脂肪組織移植防止硬膜周圍纖維化與粘連可造成晚期脊髓傳導功能障礙，該功能障礙與殘存脂肪組織椎管內嵌入壓迫有關。因此，目前臨床極少采用脂肪移植預防椎板切除術后硬膜周圍纖維化?！ ?.2.3.2自體骨移植KUIVILA等在實驗中用自體脂肪移植覆蓋硬膜，并在脂肪上覆蓋原纖維板及關節(jié)突的骨皮質，術后4周組織學觀察見脂肪背側纖維網狀組
