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《預(yù)防椎板切除術(shù)后硬脊膜周圍粘連的研究進展論文》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、預(yù)防椎板切除術(shù)后硬脊膜周圍粘連的研究進展論文【關(guān)鍵詞】椎板切除“椎板切除”是手術(shù)治療腰椎間盤突出、椎管狹窄等脊柱疾患中的常規(guī)步驟,但部分病例椎板切除部在術(shù)后愈合過程中所形成瘢痕組織可突入椎管,造成醫(yī)源性椎管狹窄。當瘢痕與神經(jīng)根外膜或硬脊膜形成粘連、產(chǎn)生壓迫時,可使腰腿疼痛癥狀復(fù)發(fā),導(dǎo)致手術(shù)失敗,即出現(xiàn)“下腰部手術(shù)失敗綜合征(failedbacksurgerysyndrome,F(xiàn)BSS)”。其發(fā)生率高達6%~15%[1]。如何防止椎板切除術(shù)后硬膜周圍瘢痕粘連成為目前脊柱外科領(lǐng)域亟待解決的難題之一。自1948年Key和Ford提出纖維化形成的前源學(xué)說,認為術(shù)后瘢痕形成來源于
2、椎管前方損傷的纖維環(huán)開始。多年來諸多學(xué)者針對此項難題進行了大量的動物實驗和臨床研究.freelinectomymembrane)理論;90年代,Songer等[2]動物實驗發(fā)現(xiàn)硬膜周圍的纖維化既來自后方損傷的骶棘肌創(chuàng)面,亦來自前方損傷的纖維環(huán)和后縱韌帶,后者的纖維瘢痕包繞神經(jīng)根,導(dǎo)致側(cè)方受累,由此提出了纖維化形成的三維立體學(xué)說;Robertson[3]則認為硬膜外纖維化是椎間盤摘除術(shù)后,在硬膜外腔引起的一系列炎癥反應(yīng)所形成的瘢痕壓迫神經(jīng)根及硬脊膜而出現(xiàn)的癥狀。綜合以上各觀點可看出FBSS的發(fā)生與以下2大因素有關(guān):(1)創(chuàng)傷椎板切除術(shù)后所引起的醫(yī)源性創(chuàng)傷,在術(shù)后切除部分修
3、復(fù)過程中,血腫機化、瘢痕產(chǎn)生并形成壓迫是發(fā)生FBSS的病理基礎(chǔ)。而手術(shù)切除或損傷椎板、黃韌帶、骶脊肌、周圍脂肪等天然的鋼性阻隔物組織,破壞了脊柱后部結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性[4],失去了有效阻止椎板切除膜向椎管內(nèi)前移再生,引起硬膜及神經(jīng)根粘連成為FBSS發(fā)生的必要條件。(2)炎癥根據(jù)Robertson的理論可知FBSS的發(fā)生是手術(shù)局部損傷、血腫形成及炎癥反應(yīng)綜合作用的結(jié)果[5~7]。創(chuàng)傷后的修復(fù)本身就是炎癥反應(yīng)過程,而損傷的部位、強度、損傷前后機體的機能狀態(tài)則會影響炎癥反應(yīng)的強度。所以,椎管疾患病人術(shù)前全身機能狀態(tài),局部病變狀況,術(shù)中手術(shù)損傷程度,術(shù)后治療、護理、康復(fù)鍛煉等
4、都會影響到FBSS發(fā)生的機率。2預(yù)防方法的研究21手術(shù)改進傳統(tǒng)的手術(shù)行椎板切除后,使脊柱后柱的完整性、穩(wěn)定性遭到很大破壞。椎管后部喪失了椎板、黃韌帶形成的天然阻隔屏障,創(chuàng)傷修復(fù)過程中形成的瘢痕可直接突入椎管內(nèi),與硬膜、神經(jīng)根粘連,引起腰腿痛癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)粗暴,損傷骶脊肌或硬膜外的脂肪層、術(shù)后滲血多、局部殘留組織碎屑、線頭、引流條等異物都可加重局部炎癥反應(yīng),提高FBSS的發(fā)生率。而手術(shù)操作輕柔,減少出血,術(shù)后徹底沖洗、引流可減少瘢痕粘連的發(fā)生,提高手術(shù)效果。近年來流行的改進術(shù)式如保留黃韌帶腰椎微創(chuàng)切除術(shù)、保留椎板加椎管內(nèi)置管沖洗術(shù)[8],開窗減壓術(shù)[9]等,存在暴露范圍不
5、足等缺點,臨床效果有待進一步證實。椎間盤鏡、脊柱鏡的應(yīng)用,大大降低了下腰部手術(shù)對脊椎的損傷,但手術(shù)暴露范圍小,并仍存在出血、瘢痕粘連等不足,而且部分病例術(shù)中仍需改為常規(guī)手術(shù)治療。針對術(shù)后盡量恢復(fù)脊柱后柱的完整性,以保持其穩(wěn)定性的要求,有學(xué)者提出了“腰椎切除回植術(shù)”、“自體椎弓重建術(shù)”[10]、“頸椎管擴大椎板成形術(shù)”。尤其是“雙開門髂骨塊成形術(shù)”,能更有效、合理地擴大頸椎管,使脊髓達到充分減壓,并減少硬脊膜粘連和防止術(shù)后再關(guān)門之可能,同時保留棘突,為肌肉提供了良好的附著部位。在上述改進術(shù)式基礎(chǔ)上,2001年宋躍明[11]應(yīng)用羥基磷灰石(HA)代替髂骨行頸椎雙開門擴大成形
6、治療,在獲得上述優(yōu)點的基礎(chǔ)上,可避免因手術(shù)取髂骨帶來的更多副損傷,并減少了因骨源多少要求對手術(shù)的限制。對于半椎板切除術(shù),2004年陳昌偉等人[12]設(shè)計了“半棘突翻轉(zhuǎn)造蓋術(shù)”,術(shù)后保留椎管周徑完整、保留部分棘突,具有屏障阻隔、穩(wěn)定脊柱、保持肌肉附著等優(yōu)點。但總的來說,目前的所有改進術(shù)式都存在著自身的缺點,且臨床效果仍有待進一步證實,故未得到廣泛推廣。22防粘連材料221人工材料2211明膠海綿明膠海綿是較早用于椎板切除術(shù)后預(yù)防硬膜和神經(jīng)根周圍的瘢痕粘連的材料,在Scheuerma等(1951年)和LaRocca等(1974年)的實驗中收到了較好的效果,但以后不少學(xué)者的實
7、驗均證明明膠海綿植入后可達到止血的目的,但其結(jié)構(gòu)不具備良好的屏障作用,不能有效隔離成纖維細胞與血腫達到防粘連效果。且有人在椎板切除部位行游離脂肪移植同時加用明膠海綿,發(fā)現(xiàn)移植的脂肪壞死明顯,認為明膠海綿妨礙脂肪成活而使瘢痕粘連更為廣泛。近年來的相關(guān)研究也證實明膠海綿無防粘連作用,或僅在早期有一定作用[1]。2212硅膠硅膠膜制成的管狀物在椎板切除術(shù)后置于神經(jīng)根周圍,起到了插入膜的作用,能有效地預(yù)防瘢痕粘連。國內(nèi)外學(xué)者均進行了這方面的實驗,取得了明顯的效果,認為硅膠膜能減少瘢痕生成,有效地預(yù)防硬膜外粘連,其支架誘導(dǎo)作用優(yōu)于自體游離脂肪移植[