術(shù)后首次病程記錄

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1、術(shù)后首次病程記錄[規(guī)定]術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。[解讀]1.術(shù)后首次病程記錄一般應(yīng)有“術(shù)后病程記錄”標(biāo)題，內(nèi)容包括：①手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及其處理。②患者術(shù)中情況，如生命體征，異常反應(yīng)，出血量估計(jì)，輸血、補(bǔ)液量及用藥情況，麻醉效果。③術(shù)后返回病房的情況、病情(特別是生命體征)的變化及處理措施，應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。④危重患者需要急診手術(shù)搶救時(shí)，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)

2、后病程記錄合寫作“術(shù)后病程記錄并搶救記錄”，以后視病情變化隨時(shí)記錄。2.術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。3.術(shù)后病程記錄應(yīng)有各?？频闹攸c(diǎn)，如腦外科手術(shù)后的神經(jīng)定位體征、心臟手術(shù)后的循環(huán)功能、肺手術(shù)后的呼吸功能、骨科手術(shù)后的肢體血液循環(huán)等觀察和處理。4.與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾病的診治情況(如糖尿病、冠心病、尿毒癥等)。5.術(shù)后并發(fā)癥(早期、晚期)的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸。6.術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)(引流物狀況及各種導(dǎo)管和引流管的處理、切口愈合、拆線情況、飲食和康復(fù)過程等)例12008年05月26日　19：00術(shù)后病程記錄患者今日10：41在全麻下腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹行膀胱癌根治性全

3、切術(shù)+正位回腸代膀胱術(shù)。麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍下做一小弧形切口，長約1.0cm。于該切口置入氣腹針，注入CO2，保持腹腔壓力于14.0mmHg左右。拔出氣腹針，置入10mmTrocar，維持腹腔內(nèi)壓力在15.0mmHg左右。用腹腔鏡觀察腸管及其他組織器官未見損傷。再在監(jiān)視下于雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可見膀胱與周圍組織未見明顯粘連，探查內(nèi)臟，肝、脾、胰無轉(zhuǎn)移性包塊，盆腔腹膜后及雙側(cè)髂總血管周圍未捫及明確的腫大淋巴結(jié)。遂行腹腔鏡下根治性膀胱全切，因患者腹內(nèi)脂肪較多，顯露困難，行開放作正位回腸代膀胱術(shù)。手術(shù)順利。蒸餾水

4、沖洗腹腔，檢查無活動性出血，清點(diǎn)器械、紗布無誤后，分層縫合切口。整個(gè)手術(shù)較順利，術(shù)中出血量約500ml,術(shù)中未輸血。術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)。術(shù)后予以抗炎對癥支持處理。送檢標(biāo)本：膀胱、前列腺及淋巴結(jié)。手術(shù)者簽名：(打印)XXX(藍(lán)、黑筆手簽)XXX2010-04-3019：00術(shù)后病程記錄今日在心內(nèi)科DSA室局麻下行心導(dǎo)管檢查術(shù)：1.動脈導(dǎo)管未閉2.主動脈縮窄。鑒于患者病情，決定擇期行介入治療。退出導(dǎo)管及動脈鞘，保留鞘管，敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束，安返病房，穿刺點(diǎn)包扎固定好，無滲血、滲液；雙側(cè)足背動脈搏動好。17：00拔出鞘管，術(shù)后測量右上肢血壓150/60mmHg，

5、右下肢血壓110/70mmHg左上肢血壓140/60mmHg左下肢血壓120/60mmHg，術(shù)后給予積極防治感染、補(bǔ)液對癥處理并持續(xù)心電監(jiān)測。簽名：術(shù)者2010-05-01某某主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，患者神志清楚，未訴頭昏、心悸等不適，夜間休息尚可，查體：脈搏80次／min，血壓142/86mmHg，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音；心界臨界，心率80次／分，律齊，胸骨左緣第2肋間可聞及3/6級連續(xù)性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。穿刺點(diǎn)

6、包扎固定好，無滲血、滲液；雙側(cè)足背動脈搏動好。某某主治醫(yī)師查房后指出：患者診斷明確，心導(dǎo)管檢查術(shù)示：1.動脈導(dǎo)管未閉2.主動脈縮窄。鑒于患者目前處于懷孕期，主動脈縮窄需要行帶膜支架植入治療，整個(gè)過程可能對胎兒造成一定的影響，與患者及家屬溝通后，患者及家屬表示商量后再決定，術(shù)后恢復(fù)好，繼續(xù)目前治療，密切觀察病情變化。簽名：李華康2010-05-01今日查房，患者神志清楚，未訴頭昏、心悸等不適，夜間休息尚可，查體：脈搏76次／min，血壓142/86mmHg，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音；心界臨界，心率76次／分，律齊，胸骨左緣第2肋間可聞及3

7、/6級連續(xù)性雜音，未聞及額外心音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。雙側(cè)足背動脈搏動好。術(shù)后恢復(fù)好，繼續(xù)目前治療，密切觀察病情變化。簽名：李華康2010-05-02術(shù)后第二天，患者神志清楚，未訴頭昏、心悸等不適，夜間休息尚可，查體：脈搏72次／min，血壓140/80mmHg，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音；心界臨界，心率72次／分，律齊，胸骨左緣第2肋間可聞及3/6級連續(xù)性雜