腎盂輸尿管腫瘤治療

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1、腎盂輸尿管腫瘤治療???以手術(shù)治療為主。根據(jù)術(shù)前對(duì)腫瘤的分期分級(jí)，現(xiàn)代手術(shù)治療主要采取根治性腎輸尿管切除術(shù)，保守性切除術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管腎鏡和經(jīng)皮腎鏡治療等。???(一)根治性腎輸尿管切除術(shù)???根治性腎輸尿管全段包括輸尿管口周圍的膀胱袖口狀切除術(shù)，是治療上尿路上皮腫瘤的傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方法。由于輸尿管移行細(xì)胞癌的發(fā)生常為多中心、多灶性的，而管壁薄，周圍淋巴組織豐富，若行局部切除則復(fù)發(fā)率高。術(shù)前鑒別腫瘤的分化程度和浸潤(rùn)程度較為困難，盲目保守治療，影響預(yù)后。局部切除有可能使癌細(xì)胞溢出的危險(xiǎn)，影響腫瘤整塊切除手術(shù)的效果。根治術(shù)的手術(shù)范圍包括腎及

2、輸尿管全長(zhǎng)(包含輸尿管膀胱壁段)，否則發(fā)生輸尿管腫瘤的可能性高達(dá)84％，60％可發(fā)生膀胱癌。隨著對(duì)腫瘤生物特征性了解，近年認(rèn)為腎輸尿管腫瘤手術(shù)不能千篇一律，如屬低期、低級(jí)，尿細(xì)胞學(xué)陰性的腎輸尿管癌行部分腎輸尿管切除后其生存率與根治性手術(shù)元多大差別，唯同側(cè)輸尿管癌的復(fù)發(fā)率較高；高期、高級(jí)者則應(yīng)行根治性手術(shù)，否則難以治愈，特別是尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者。根治性切除術(shù)的患者術(shù)后可行血液透析維持生命。但亦有學(xué)者提出，由于2／3的病人尿路上皮不正常，即便是低期、低級(jí)的腫瘤也應(yīng)行腎輸尿管膀胱袖狀切除手術(shù)。對(duì)年老體弱并且有嚴(yán)重器官性疾病者，采取分期施行此手術(shù)

3、能降低手術(shù)死亡率。???(二)保守性切除術(shù)???近年來(lái)許多學(xué)者主張保守性切除治療上尿路上皮腫瘤，即采用局部切除有病變的輸尿管或腎部分切除有病變的腎臟，來(lái)治療輸尿管癌和腎盂癌。雙側(cè)腎盂腫瘤或孤立腎盂腫瘤，如屬低期、低級(jí)，尿細(xì)胞學(xué)陰性者，應(yīng)爭(zhēng)取盡可能保留腎組織，高期高級(jí)者則可在透析治療下行根治術(shù)。clande報(bào)道低期低級(jí)別無(wú)其他尿路腫瘤的腎盂腫瘤采用腎輸尿管切除手術(shù)的5年生存率近100％，支持低期低級(jí)別的腫瘤行保留腎實(shí)質(zhì)手術(shù)的觀點(diǎn)。有學(xué)者提出保守性切除的適應(yīng)證：???(1)腎功能不全，孤立腎或雙腎腫瘤的病人。???(2)腎盂、輸尿管內(nèi)有息

4、肉樣充盈缺損；經(jīng)放射學(xué)證明腫瘤是局部性的；患側(cè)腎功能良好；術(shù)中輸尿管未見(jiàn)梗阻；無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移。???(3)低期低級(jí)無(wú)浸潤(rùn)腫瘤，且病變局限。???保守性切除的優(yōu)點(diǎn)：①這種手術(shù)方法保存了有功能的腎臟。②腎、輸尿管全切除術(shù)增加病人的病死率。③對(duì)低期低級(jí)腫瘤，根治性外科手術(shù)的生存率并不比保守性切除術(shù)的生存率高。???(三)輸尿管腎鏡治療???這是近年來(lái)腔內(nèi)泌尿外科的新進(jìn)展。通過(guò)可屈性輸尿管鏡的激光導(dǎo)光纖維束的微型電極切除腫瘤。主要用于：①孤立腎或?qū)?cè)腎功能嚴(yán)重受損，切除患腎后，對(duì)側(cè)腎臟不能負(fù)擔(dān)其體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出，可能出現(xiàn)腎功能衰竭尿毒癥，為避免術(shù)

5、后血液透析治療可采用內(nèi)腔鏡切除術(shù)，以保存患腎功能；②雙腎功能均佳，屬G1～G2表淺腫瘤(Tl～T2)，腫瘤能經(jīng)輸尿管腎鏡觀察清楚且易觸及者；③移動(dòng)窺鏡下不引起輸尿管屈曲而影響腫瘤觀察者；④輸尿管腫瘤小于1cm；⑤腫瘤累及范圍不超過(guò)輸尿管周徑一半，長(zhǎng)軸不超過(guò)1cm者；腎盂癌>1cm表淺有蒂者，也可選擇；⑥輸尿管下端分化好且為表淺性腫瘤。???(四)經(jīng)皮腎鏡治療???經(jīng)腰背部皮膚穿刺到達(dá)腎臟，再經(jīng)此通道放入特制器械進(jìn)行腎臟和部分上段輸尿管腫瘤的治療。適應(yīng)證；應(yīng)限制在較少的，單個(gè)的，低級(jí)的腫瘤，而月不能經(jīng)輸尿管腎鏡切除者。禁忌證：全身性出血

6、證患者；腎及腎周圍急性感染。經(jīng)皮腎鏡操作簡(jiǎn)便，易到達(dá)腎盂，腫瘤切除率高，沒(méi)有手術(shù)死亡情況，即使體質(zhì)很差的病人也不會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但它有出血、腫瘤細(xì)胞種植，而腫瘤細(xì)胞沿著腎造瘺管種植是經(jīng)皮腎鏡切除治療腎盂腫瘤的重要并發(fā)癥，另一并發(fā)癥是經(jīng)皮操作時(shí)，由于腎盂內(nèi)壓過(guò)高，可造成腎盂靜脈系統(tǒng)的反流，因此腫瘤細(xì)胞隨之全身擴(kuò)散。???(五)腎盂內(nèi)或輸尿管內(nèi)滴注藥物療法???通過(guò)內(nèi)鏡器械如經(jīng)皮穿刺放置腎造瘺管或逆行輸尿管導(dǎo)管插管給藥方法，治療孤立腎的腫瘤復(fù)發(fā)，同時(shí)發(fā)生的雙腎淺表腫瘤及對(duì)手術(shù)或麻醉風(fēng)險(xiǎn)大的特殊病人。常用藥物BCG，但一般認(rèn)為灌注BCG反

7、應(yīng)較大，療效未能肯定，應(yīng)慎重。???(六)放射治療???主要用于某些鱗狀上皮癌的病人，姑息治療骨轉(zhuǎn)移及癌腫疼痛病人，手術(shù)后防止高級(jí)高期惡性病變的復(fù)發(fā)，???(七)上尿路鱗癌的治療???上尿路鱗狀細(xì)胞癌確診時(shí)，多處于晚期階段，由于缺乏早期與腫瘤發(fā)展的特征癥狀，難以早期確診。據(jù)認(rèn)為當(dāng)長(zhǎng)期有腎結(jié)石出現(xiàn)腎盂有畸形改變時(shí)，應(yīng)懷疑鱗狀細(xì)胞癌。主要行根治性手術(shù)治療。放射治療可能對(duì)控制腎盂鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)展有幫助。???腎盂輸尿管腫瘤預(yù)后???腎盂輸尿管移行細(xì)胞癌的預(yù)后與許多因素有關(guān)。①與腫瘤的分期有關(guān)，Modtifa報(bào)告A、B、C、D期腫瘤的5年生存

8、率分別為91％、43％、25％、O％；②與腫瘤的分級(jí)有關(guān)，有許多學(xué)者認(rèn)為腫瘤的生存率與腫瘤的分級(jí)更為密切。Mare報(bào)告1～4級(jí)腫瘤的3年生存率分別為90％、50％、40％、11％；③Denis報(bào)道的175例腎盂腫瘤屬2級(jí)