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1、彭州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科操作技能培訓(xùn)記錄培訓(xùn)對(duì)象全科醫(yī)師主要培訓(xùn)者:蔣建平、魏卿時(shí)間:2012年3月1日地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)辦室培訓(xùn)內(nèi)容:胸腔穿刺的操作程序?【適應(yīng)癥】?1.胸腔積液性質(zhì)不明者,進(jìn)行診斷性穿刺。?2.大量胸腔積液壓迫,導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。?3.結(jié)核性胸膜炎合并胸腔積液。?4.膿胸、膿氣胸。?5.肺炎并發(fā)滲出性胸膜炎胸腔積液較多者。?6.外傷性血?dú)庑亍?7.膿胸或惡性胸腔積液須胸腔注入藥物者。?8.其他為了診治目的需要穿刺抽液者。?【相對(duì)適應(yīng)癥】?病情危重,但需要進(jìn)行胸膜腔穿刺以明確診斷或環(huán)節(jié)癥狀者。?【禁忌癥】?1.有嚴(yán)重出血傾向。?
2、2.大咯血。?穿刺部位皮膚有炎性病灶,如可能應(yīng)更換穿刺部位。胸腔積液量少者,胸腔穿刺應(yīng)慎重。?【操作方法】1.囑患者取坐位,面向椅背,兩手前臂平放于椅背上,前額伏于前臂上。不能起床者,可取半坐臥位,患者前臂置于枕部。?2.穿刺前應(yīng)進(jìn)行物理檢查,核實(shí)胸腔積液部位,一般情況下,穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行,通常取肩胛下角線或腋后線第7-9肋間;有時(shí)也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。除大量胸腔積液外,包囊性積液或胸腔積液量少時(shí),可于超聲定位后,進(jìn)行穿刺,可結(jié)合X線或超聲檢查結(jié)果確定,穿刺點(diǎn)可用甲紫棉簽在皮膚上標(biāo)記。?3.術(shù)者戴口罩和
3、無(wú)菌手套,助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包,于穿刺部位常規(guī)消毒皮膚,覆蓋消毒洞巾。?4.用2%利多卡因在下一肋上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部逐層浸潤(rùn)麻醉。?5.跟均麻醉注射針估測(cè)穿刺針進(jìn)針深度。?6.術(shù)者以一手固定穿刺部位的皮膚,另一手持穿刺針,將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處,再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入,當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失,轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通進(jìn)行抽液,助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針,以防刺入過(guò)深損傷肺組織。用注射器緩慢抽液后,轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通,將注射器內(nèi)液體排出。如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí),應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住,然
4、后進(jìn)行穿刺,進(jìn)入胸腔后再接上注射器,松開(kāi)止血鉗,抽吸胸腔內(nèi)積液,抽滿后再次用止血鉗夾閉膠管,取下注射器,將液體注入容器或試管,計(jì)量或送檢。?7.抽液結(jié)束后,拔出穿刺針,覆蓋無(wú)菌紗布,稍用力壓迫片刻,用膠布固定。囑患者靜臥,觀察有無(wú)不適反應(yīng)。?【注意事項(xiàng)】?1.操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的,消除顧慮,取得配合。對(duì)精神緊張者,術(shù)前可口服地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜藥物。?2.應(yīng)盡量避免在第9肋間以下穿刺,以免穿透膈肌,損傷腹腔臟器。?3.穿刺針應(yīng)沿肋骨傷員垂直進(jìn)針,不可斜向上方,以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。?4.術(shù)中助手用止血鉗固定穿刺針,防止針頭擺動(dòng)而損傷肺
5、組織。?5.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽、打噴嚏、深呼吸及轉(zhuǎn)動(dòng)身體,以免穿刺針損傷肺組織。?6.一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快。診斷性抽液,50-100ml即可;減壓抽液,首次不超過(guò)800ml,以后每次不超過(guò)1000ml。但積液量大時(shí),可在控制抽液速度的前提下,適當(dāng)增加抽液總量。如為膿胸,每次盡量抽凈。微生物血檢查應(yīng)采用無(wú)菌試管留取標(biāo)本,行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)立即送檢,以免細(xì)胞自溶。?7.嚴(yán)格無(wú)菌操作,操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔。?8.惡性胸腔積液,在盡量抽液后,可注射抗腫瘤藥或硬化劑,促使臟層與壁層胸膜粘連,閉合胸腔,防止胸液重新積聚。
6、注藥后囑患者臥床2-4h,并不斷變換體位,使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布。如注入的藥物刺激性強(qiáng),可致胸痛,可在注藥前給哌替啶等鎮(zhèn)痛藥。?9.當(dāng)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫或劇烈咳嗽,立即停止抽液。?【并發(fā)癥】?1.氣胸。?2.血胸。?3.胸膜反應(yīng):頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等。?4.復(fù)張性肺水腫:連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰、兩肺濕性羅音或哮鳴音等參加培訓(xùn)人員簽字: