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《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)...》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見發(fā)布時(shí)間:2009-11-18為了進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補(bǔ)償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診（以下簡稱特殊病種門診）大額費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷范圍?，F(xiàn)就特殊病種門診補(bǔ)償工作提出如下指導(dǎo)意見。一、基本原則新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用
2、高的疾病，具有危害性大的特點(diǎn)。對特殊病種門診補(bǔ)償，應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費(fèi)用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，參合人員在門診治療的特殊病種費(fèi)用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。二、納入新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍的特殊病種（一）高血壓病（II期）；（二）冠心??；（三）慢性心功能不全I(xiàn)I級以上；（四）肝硬化（失代償期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾?。唬ㄆ撸┞阅I功能不全（尿毒癥期）；（八）器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；（九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（十）糖尿病；（十一）惡性腫瘤；（十二）珠蛋白生成障礙（地中
3、海貧血或海洋性貧血）；（十三）再生障礙性貧血；（十四）血友病；（十五）中風(fēng)后遺癥；（十六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十七）精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實(shí)際，增加本地新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊病種。三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一）參合人員居住縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）與本縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣（市、區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療；在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)
4、診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。四、特殊病種門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（一）補(bǔ)償比例及限額。1.起付線。單一特殊病種門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元。重性精神疾病門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)300元。2.補(bǔ)償比例。起付線以上費(fèi)用按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的30%補(bǔ)償報(bào)銷。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。計(jì)算公式：（特殊病種門診總費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線）×補(bǔ)償比例＝應(yīng)補(bǔ)償金額參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計(jì)算。3.補(bǔ)償限額。單一特殊病種門診費(fèi)用年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為3000元；參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為5000元。病患者既住院又進(jìn)行門診
5、治療的，住院費(fèi)用補(bǔ)償和門診費(fèi)用補(bǔ)償總額年累計(jì)限額為當(dāng)年住院最高補(bǔ)償限額。在扣除自費(fèi)項(xiàng)目和起付線后，補(bǔ)償額低于200元的，按200元支付。各地可參照上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行調(diào)整。（二）特殊病種的用藥和診治范圍。新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符，同時(shí)符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，規(guī)定以外的費(fèi)用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，應(yīng)從費(fèi)用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴(yán)格按慢性
6、病門診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（不能超出一個(gè)月）。五、參合人員特殊病種門診補(bǔ)償申請（一）申請補(bǔ)償?shù)臈l件。凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，病史超過2個(gè)月以上，年度累計(jì)治療費(fèi)用超過1000元以上的，可提出特殊病種門診補(bǔ)償申請。（二）申請補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)。特殊病種門診補(bǔ)償申請通常每年辦理一次，費(fèi)用較大的，可以每季度辦理一次，申請時(shí)間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門診費(fèi)用及其憑證在當(dāng)年內(nèi)報(bào)銷有效，不跨年度辦理，特殊情況，可順延一個(gè)月。申請人年內(nèi)在本縣同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補(bǔ)償資格的，可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，辦理補(bǔ)償；在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或在多家
7、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，到鎮(zhèn)或縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)審核認(rèn)定后，辦理補(bǔ)償。申請?zhí)厥忾T診補(bǔ)償須填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請表》。（三）申請人需提交的資料。辦理特殊病種門診補(bǔ)償需提交的資料包括：1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請表》；2.門診收費(fèi)票據(jù)；3.相關(guān)病種診斷證明、門診費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單、病歷資料；4.個(gè)人資料，包括：合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿。六、特殊病種門診補(bǔ)償?shù)膶徍苏J(rèn)定縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對申
