幼兒腦部疾病 (3)

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1、新生兒化膿性腦膜炎的早期診斷作者：吳惠蘭作者單位：317000溫州醫(yī)學(xué)院附屬臺州醫(yī)院兒內(nèi)科【關(guān)鍵詞】新生兒化膿性腦膜炎　　新生兒化膿性腦膜炎(簡稱新生兒化腦)是新生兒嚴重的急性感染性疾病。早期診斷和正確治療是降低新生兒化腦病死率的關(guān)鍵。作者對本院2006年1至8月42例臨床診斷為新生兒化腦的患兒進行分析,現(xiàn)報道如下?！　?資料與方法　　1.1一般資料　　42例新生兒化腦,占同期住院新生兒總數(shù)的4.8%。其中男31例,女11例；胎齡≤37周8例,>37周34例；剖宮產(chǎn)13例,經(jīng)陰道分娩29例?；純翰r日數(shù)<4d3例,4～7d18例,8～14d2

2、例,15～28d19例。住院天數(shù)1～39d。農(nóng)村32例,城市10例。臨床表現(xiàn)：多種多樣，其中發(fā)熱39例,拒乳34例，嗜睡、反應(yīng)低下27例，驚厥23例,嘔吐22例,前囟門飽滿、緊張19例,少吃、少哭16例,肝脾腫大12例,肌張力增高11例,黃疸6例,肌張力下降5例,青紫4例,顱縫裂開1例?！　?.2實驗室檢查　　外周血象:WBC<10×109/L5例,(10～15)×109/L9例,(15～20)×109/L17例,>20×109/L11例。N>60%38例,HGB<120g/L13例,PLT<100×109/L2例。血培養(yǎng)結(jié)果2例陽性，分別是

3、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌生長。腦脊液常規(guī)生化檢查:42例腦脊液外觀呈清亮、微混或混濁,同時伴有黃疸者呈淡黃色,WBC(20～100)×106/L19例,(100～1000)×106/L20例,>1000×106/L3例,其中N60%～70%13例,70%～80%17例，>80%9例，L>85%3例。蛋白定量均>0.4g/L和/或糖定量<2.2mmol/L12例,其余蛋白質(zhì)、葡萄糖及氯化物定量均正常。腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌各1例,其余涂片及所有培養(yǎng)均未檢查出細菌。頭顱CT:腦外腦積水9例,新生兒缺氧缺血性腦病11例,腦梗死1例

4、，其余未見明顯異常。　　1.3治療方法　　確診為新生兒化腦后，治療方案立即調(diào)整為：大劑量青霉素40～60萬U/(kg·d)，1次/8h,聯(lián)合頭孢曲松鈉100mg/（kg·d),1次/12h，療程2～3周,培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素，并根據(jù)細菌種類選擇合適的療程。其中4例應(yīng)用人血丙種球蛋白,每次400mg/kg,用1～2次。同時進行降顱壓、鎮(zhèn)靜、止驚等對癥處理和加強支持療法。　　2結(jié)果42例患者中痊愈23例,好轉(zhuǎn)11例,自動出院5例,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例，死亡1例。　　3討論　新生兒化腦系指出生后4周內(nèi)化膿性細菌引起的腦膜炎癥,其發(fā)病率約

5、占活產(chǎn)兒的0.12‰～1‰,早產(chǎn)兒可達3‰［１］。本組患兒在發(fā)熱持續(xù)24h以上，存在嗜睡，不典型的驚厥：如口角抖動、雙眼短暫的凝視、肌張力持續(xù)增高等。呼吸改變：如呼吸急促，呼吸節(jié)律異常，前囟緊張，早產(chǎn)兒有長時間胎膜早破者（超過24h），均動員家屬進行腦脊液常規(guī)、生化檢查及頭顱CT掃描。結(jié)果提示新生兒化腦的發(fā)生率極高。其中2例患兒持續(xù)發(fā)熱達3～4d，高度懷疑為新生兒化腦，經(jīng)反復(fù)動員，家屬有所顧慮，均拒絕腰椎穿刺術(shù)，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行腦脊液檢查后確診為新生兒化腦?？傊?，新生兒化腦缺乏特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征,由于新生兒時期顱縫和囟門的緩沖作用,使顱

6、壓增高征不明顯，更缺乏典型的腦膜刺激征。由于新生兒頸肌發(fā)育差,頸項強直更少見，本組僅4例患兒被發(fā)現(xiàn)存在項頸強直。目前由于早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的出生率、存活率提高，同時由于NICU的建立,靜脈留置術(shù)、氣管插管術(shù)和支持技術(shù)的開展以及廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，使條件致病菌、厭氧菌感染和耐藥菌株出現(xiàn)有增加趨勢。新生兒，尤其是上述脆弱人群的出現(xiàn)，新生兒化腦的發(fā)生率隨之升高。因此，早期診斷和早期合理治療新生兒化腦，提高生存率，降低后遺癥的發(fā)生率，已成為新生兒科醫(yī)師的一個新學(xué)術(shù)陣地。對于出現(xiàn)上述可疑表現(xiàn)任何一項或幾項的患兒及時腰穿,進行腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)

7、+藥敏及涂片檢查是確診關(guān)鍵,要仔細檢查并正確、綜合判斷其結(jié)果。本組患兒均采用5號半小兒頭皮針進行腰穿,既不容易造成損傷而出現(xiàn)血性腦脊液影響結(jié)果,操作又方便。本組患兒腰椎穿刺首次成功率達99.48%。由于早期抗生素的廣泛應(yīng)用,使腦脊液改變常不典型,僅憑腦脊液檢查常難以明確診斷，且腦脊液培養(yǎng)常費時較長,陽性率低，影響疾病的早期診斷與治療。某些患兒腦脊液常規(guī)檢查結(jié)果出現(xiàn)了類似病毒性腦膜炎（簡稱病腦）的改變（白細胞計數(shù)升高，但分類以淋巴細胞為主），但是由于新生兒期感染以細菌為多，而且化腦的病死率及后遺癥發(fā)生率高于病腦，即使腦脊液改變符合病腦的患兒，治

8、療方案仍需根據(jù)化腦制定。本組3例腦脊液改變符合病腦的患兒根據(jù)化腦用藥原則，合理治療3周后痊愈出院。本組患兒中病原學(xué)檢查的陽性率極低，總陽性率為4.76%，考慮與目前