術(shù)后精神功能障礙

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1、第96章術(shù)后精神功能障礙術(shù)后精神功能障礙（PostoperativePsychonosema，POP）是指術(shù)前無(wú)精神異常的病人受?chē)g(shù)期各種因素影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度的障礙。盡管由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高使圍術(shù)期死亡率和多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，但在過(guò)去的15年P(guān)OP的發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善，對(duì)與麻醉和手術(shù)相關(guān)的精神功能改變進(jìn)行深入研究的觀(guān)點(diǎn)在麻醉領(lǐng)域已達(dá)成共識(shí)。任何麻醉藥物和麻醉方法均可產(chǎn)生輕度或一過(guò)性精神功能障礙，其恢復(fù)程度與病人術(shù)前的精神功能狀態(tài)、年齡、手術(shù)方式、麻醉用藥及麻醉管理，術(shù)中腦灌

2、注壓的合理維持，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān)。從目前的資料來(lái)看，心血管手術(shù)后POP的發(fā)生率僅次于神經(jīng)外科手術(shù)，體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后2周內(nèi)POP發(fā)生率可高達(dá)33%~79%，其中20%的POP可持續(xù)達(dá)6個(gè)月以上，5%的病人成為永久性功能障礙。非體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后是否出現(xiàn)POP成為近年研究的一個(gè)熱點(diǎn)，目前認(rèn)識(shí)逐漸趨于一致，多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后有一過(guò)性（術(shù)后1~7日）認(rèn)知功能降低，部分存在遠(yuǎn)期（術(shù)后1~6月）認(rèn)知功能惡化；行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者要比行外周較大血管手術(shù)患者更易出現(xiàn)神經(jīng)和精神并發(fā)癥，Shaw等發(fā)現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)，有61%患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常

3、，79%呈現(xiàn)早期神經(jīng)精神異常，及至出院時(shí)仍有38%患者有神經(jīng)精神異常，且有24%的患者出現(xiàn)中度或重度智力損害，而外周大血管手術(shù)患者精神異常及神經(jīng)精神異常的發(fā)生率分別為18%和31%。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)麻醉手術(shù)后引發(fā)的精神功能障礙短則存在數(shù)天或數(shù)月，長(zhǎng)則持續(xù)數(shù)年。因此，如何認(rèn)識(shí)和處理麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的POP，已是當(dāng)今麻醉管理的重要課題之一。第1節(jié)麻醉手術(shù)與精神一、精神狀態(tài)的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)1、意識(shí)水平：意識(shí)是人腦對(duì)客觀(guān)物質(zhì)世界的反映，是感覺(jué)、思維、記憶等各種過(guò)程的總和。意識(shí)狀態(tài)的存在是精神活動(dòng)的首要或先決條件，意識(shí)的活動(dòng)與網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有密切關(guān)系。意識(shí)決定于腦

4、的覺(jué)醒和認(rèn)識(shí)功能，由大腦的正常功能維持，其中樞在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，上行激活系統(tǒng)是維持覺(jué)醒的結(jié)構(gòu)，通過(guò)丘腦的投射系統(tǒng)，從位于腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向皮層延伸。人的意識(shí)活動(dòng)包括“覺(jué)醒狀態(tài)”和“意識(shí)內(nèi)容”兩個(gè)方面，覺(jué)醒狀態(tài)指機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知并能作出準(zhǔn)確反應(yīng)的狀態(tài)；“意識(shí)內(nèi)容”主要指機(jī)體的精神活動(dòng)，包括了思維、情感、知覺(jué)、記憶、意識(shí)活動(dòng)等心理活動(dòng)過(guò)程。當(dāng)某些疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中影響到這些解剖結(jié)構(gòu)時(shí)即可出現(xiàn)不同的意識(shí)水平和意識(shí)內(nèi)容障礙。2、注意力：注意是人的心理活動(dòng)選擇性地對(duì)特定客體的指向與集中，病人集中于某一特定刺激而不被與此無(wú)關(guān)的其他刺激所吸引的能力即為注意

5、力。正常的注意力需要腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)與皮層之間的整合和互相作用，有定向的注意力與大腦皮層特定部位興奮活動(dòng)的增強(qiáng)與強(qiáng)化、以及非特異性丘腦皮層系統(tǒng)的丘腦某些部位的興奮活動(dòng)的參與有密切關(guān)系。額葉、邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦等是注意活動(dòng)重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，額葉病變者有明顯的注意力障礙，表現(xiàn)為不同程度的注意力增強(qiáng)或減退、注意力渙散或轉(zhuǎn)移，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)維持皮層的覺(jué)醒狀態(tài)，使注意成為可能，丘腦則與控制注意的轉(zhuǎn)移及注意對(duì)象的選擇有關(guān)。3、記憶力：記憶是指感知后被登錄在腦內(nèi)的憶象，有的不易再被憶起如瞬時(shí)記憶，有的在日后需要時(shí)可再度被憶起如長(zhǎng)時(shí)記憶。記憶力是大腦多個(gè)部

6、位參與的復(fù)雜聯(lián)合活動(dòng)，信息多數(shù)存儲(chǔ)在大腦皮層，也有信息存儲(chǔ)在邊緣系統(tǒng)、丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等部位，腦不同部位存儲(chǔ)信息的功能是不同的，除嗅覺(jué)外，丘腦是所有感覺(jué)進(jìn)入大腦的中繼站，也是記憶、思維和神經(jīng)軌跡上的一個(gè)重要樞紐，海馬、乳頭體和丘腦背內(nèi)側(cè)核是參與記憶貯存和從皮層提取信息的結(jié)構(gòu)。記憶可分為短時(shí)記憶（近記憶）、長(zhǎng)時(shí)記憶（遠(yuǎn)記憶）及瞬時(shí)記憶（感覺(jué)記憶）。短時(shí)記憶指對(duì)一些字句、數(shù)字、對(duì)話(huà)、情景等感知在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)可即刻憶出，但經(jīng)過(guò)數(shù)分鐘后就不容易憶起，容易被“抹去”，停留時(shí)間稍長(zhǎng)，約1~2分鐘，如不斷重復(fù)刺激，信息可保存相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。長(zhǎng)時(shí)記憶指大腦接

7、受信息反復(fù)刺激，使信息傳遞易化，把信息長(zhǎng)期儲(chǔ)存在腦中，很久以后仍能回憶出來(lái)，從幾分鐘到幾天、幾年以至終生，是記憶的鞏固，以生物化學(xué)方式完成。瞬時(shí)記憶指感覺(jué)信息進(jìn)入腦感覺(jué)區(qū)瞬息即過(guò)，并無(wú)有意識(shí)的記憶活動(dòng)，是以電生理方式完成的，速度很快，如果不重復(fù)刺激，消退也快，停留時(shí)間僅1秒左右。記憶障礙大致可分為數(shù)量和質(zhì)量?jī)煞矫?。就?shù)量來(lái)說(shuō)，有記憶增強(qiáng)、記憶減退和遺忘等；就質(zhì)量來(lái)說(shuō)，有錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)等。丘腦某些部位的病變可引起逆行性遺忘癥，病前往事不能回憶。而切除雙側(cè)海馬并不影響原先存在的記憶，但患者發(fā)生順行性遺忘，即失去將短時(shí)記憶轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)時(shí)記憶的能力。術(shù)后記憶障礙

8、常表現(xiàn)為遺忘速率加快、語(yǔ)義主動(dòng)組織缺陷、信息主動(dòng)攝取困難。引起遺忘的原因有短時(shí)記憶并未儲(chǔ)存、長(zhǎng)時(shí)記憶雖已儲(chǔ)存在大腦但檢索發(fā)生困難、已儲(chǔ)存