胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征1例循證治療

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1、胃癌根治術(shù)后胃癱綜合征1例循證治療1　病例患者，女，87歲。因“進(jìn)食后腹脹不適2年，反復(fù)嘔吐宿食2個(gè)月”人院。既往無(wú)消化性潰瘍、高血壓、心臟病等病史?；颊咧械壬聿模瑺I(yíng)養(yǎng)良好，淺表淋巴結(jié)未及腫大。血壓150/80mmHg，心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹略膨隆，未見(jiàn)胃腸型，全腹軟，無(wú)壓痛，未捫及腫塊，有振水音，腸鳴音3～5次分，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：除血鉀偏低(3.28mmol/L)外，其他常規(guī)檢查未見(jiàn)異常，胃鏡提示胃幽門部潰瘍性病變，胃底、體可見(jiàn)較多食物殘?jiān)?，病理提示胃竇部腺癌。入院后予完善檢查、禁食、胃腸減壓、洗胃及補(bǔ)液治療3d后，在全麻下行胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃大部切除，殘胃－空腸畢Ⅱ式結(jié)腸

2、前吻合)，術(shù)中置放胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗炎、止酸等藥物，術(shù)后第4天患者突然出現(xiàn)嘔吐，胃腸減壓量增至1000mL，以后10d一直維持在1000mL以上，并出現(xiàn)反復(fù)少量嘔吐、上腹有飽脹感。術(shù)后檢查：4次血電解質(zhì)檢查提示低血鉀(2.2～2.9mmol/L)，且有輕度低鈉，血?dú)夥治鲲@示正常；給予胃管內(nèi)注入泛影葡胺行上消化道造影檢查，見(jiàn)殘胃蠕動(dòng)很弱，造影劑排空緩慢，但無(wú)吻合口梗阻征象。術(shù)后病理：胃幽門管狀腺癌，彌漫浸潤(rùn)型，分期為pT3N1M0。9根據(jù)以上病史資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，該患者診斷術(shù)后胃癱綜合征(PGS)成立。目前患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、上腹飽脹；較長(zhǎng)期不進(jìn)食、大量胃液丟失影響患者營(yíng)養(yǎng)情況；

3、胃動(dòng)力明顯不足，胃排空延遲。因此，根據(jù)病人狀況提出臨床問(wèn)題：①哪些藥物可以改善術(shù)后胃癱綜合征的癥狀?②哪些藥物能加強(qiáng)胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空?③哪些治療手段對(duì)術(shù)后胃癱綜合征有效?2　證據(jù)檢索按照循證實(shí)踐證據(jù)檢索原則，首先檢索與臨床問(wèn)題密切相關(guān)的二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，若無(wú)合適的相關(guān)證據(jù)，再檢索原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。我們檢索了CochraneLibrary(2009年第3期)、Medline(PubMed網(wǎng)站1980―2009.5)、Sum-search網(wǎng)站數(shù)據(jù)庫(kù)。2.1　主題詞①Gastroparesis；②Gastrointestinalmotility/drugeffects(Erythromycin、Do

4、mperidone、Metoclopramide、Cisa-pride、Mosapride)；③ElectricStimulationTherapy；④Acu-puncture；⑤Drugs，ChineseHerbal.2.2　檢索結(jié)果和證據(jù)真實(shí)性評(píng)價(jià)9雖然PGS與糖尿病胃癱(DGP)有相似之處，如胃排空動(dòng)力障礙等，但兩者也存在明顯區(qū)別，如病因、發(fā)病機(jī)制等。因此，我們優(yōu)先收集納入PGS的文獻(xiàn)，其次考慮納入DGP的文獻(xiàn)。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)通過(guò)逐篇閱讀文題和摘要、并排除重復(fù)文獻(xiàn)，從中篩選出了與臨床問(wèn)題密切相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)。并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、治療性研究和臨床指南的評(píng)價(jià)原

5、則，對(duì)所得文獻(xiàn)一一評(píng)價(jià)，結(jié)果共納入16篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。其中10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)(除一篇meta分析外，其余均為定性系統(tǒng)評(píng)價(jià))，6篇RCT。3　證據(jù)適用性評(píng)價(jià)3.1　藥物選擇藥物治療仍然是胃癱治療的主要方法。當(dāng)前用于胃癱治療的可促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物主要有紅霉素、甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等。在藥物治療中，紅霉素、胃復(fù)安、多潘立酮和西沙必利幾者相比，何者對(duì)改善術(shù)后胃癱綜合征癥狀最好?何者促進(jìn)胃排空最有效?各有何利弊?①紅霉素：有1篇2003年的SR(共納入5個(gè)RCT，其中1篇雙盲對(duì)照交叉試驗(yàn)，其他4篇均為開(kāi)放性試驗(yàn)，共60例病人)提示口服紅霉素(250mg或500mg每日3次，持續(xù)2～4周)治療胃

6、癱有43％(26/60)的病人出現(xiàn)癥狀改善，在有癥狀評(píng)分的23例病人中，有48％(11/23)的病人癥狀得以改善。同時(shí)在比較甲氧氯普胺和紅霉素的作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩者在癥狀評(píng)分改善和促進(jìn)胃排空方面沒(méi)有差異。這篇SR的缺點(diǎn)是納入研究的樣本量較小，客觀癥狀評(píng)分人數(shù)較少。9②甲氧氯普胺和多潘立酮：共納入2篇SR。1篇2008年的SR(納入28個(gè)研究，1016例病人)提示64％的研究證實(shí)多潘立酮能改善胃癱癥狀，60％的研究證實(shí)其能改善胃排空，67％的研究則提示其能縮短住院日期。因此，推薦多潘立酮用于糖尿病胃癱。缺點(diǎn)是納入文獻(xiàn)的研究多有局限(如多無(wú)對(duì)照組)。1篇1999年SR在比較多潘立酮與甲氧氯普胺、西沙

7、必利時(shí)，證實(shí)其在改善癥狀方面3者并沒(méi)有差異，但是由于多潘立酮不經(jīng)過(guò)血腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)較少，因而多潘立酮要優(yōu)于甲氧氯普胺。③西沙必利：有1篇1994年的SR(共納入165篇文獻(xiàn)研究)提示西沙必利能刺激胃、小腸、結(jié)腸的平滑肌，增加腸道括約肌的張力，在對(duì)照研究中，西沙必利能改善與胃癱、非潰瘍性消化不良、食管返流等相關(guān)癥狀，在減輕返流癥狀方面較之胃復(fù)安同樣有效甚至更好，但是由于沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良