左半結腸癌并發(fā)急性梗阻43例手術治療

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1、左半結腸癌并發(fā)急性梗阻43例手術治療目前，手術仍然是梗阻性結腸癌的主要治療手段之一，但手術方法、方式上的觀點仍不盡相同，特別是左半結腸的梗阻在多方面仍存在著爭論[1]。本院自2000年1月年至2008年6月年手術治療左半結腸癌急性梗阻患者43例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。?1資料與方法?1．1一般資料本組共43例，其中男28例，女15例，年齡39～72歲，平均49.8歲。癌腫位于脾區(qū)9例，降結腸15例，乙狀結腸16例；直腸上段近乙狀結腸處3例。病理類型：腺癌31例，粘液癌10例，未分化癌2例。其中30例行左側結腸切除一期吻合術，12例行I期近端結腸造瘺、Ⅱ期切除吻合術，1例僅做造瘺

2、手術。?1．2治療方法術前給胃腸減壓、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調，預防性應用抗生素。30例行Ⅰ期手術切除：術中嚴格無菌技術，常規(guī)切除闌尾，從闌尾根部插入18F的Foley管入盲腸，用荷包線扎緊固定。然后經Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000ml生理鹽水，待流出液基本清潔無糞渣。最后再用甲硝唑液300～6005ml加硫酸慶大霉素24萬U灌洗。腫瘤切除按根治標準行左半結腸、乙狀結腸切除或直腸切除，常規(guī)碘伏消毒后行端端吻合。吻合口周圍放置腹腔引流管6～8d。每日擴肛2～3次，持續(xù)3～5d。Foley管保留用作盲腸造瘺管另戳口引出。禁食1周，應用營養(yǎng)支持治療，抗生素預防感染

3、。盲腸造瘺接引流袋，2周左右拔除。12例行I期近端結腸造瘺、Ⅱ期切除吻合術：患者只行單純腸減壓，行急性腸造口術，遠端閉合，注意盡量靠近腫瘤部位的正常腸管閉合，待患者病情穩(wěn)定后再行手術治療。1例因腫瘤局部浸潤和轉移僅行造瘺術。?2結果?切口感染4例，切口裂開1例，不全性腸梗阻1例，局部少量滲血1例，低鈣抽搐1例。并發(fā)癥發(fā)生率18.6％。經處理全部出院，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。?3討論?結腸癌是胃腸道常見惡性腫瘤之一，以41～51歲發(fā)病率為高。近20年來其發(fā)病率呈上升趨勢，臨床癥狀以排便習慣性改變與糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊為主。在急性腸梗阻中，因結腸癌引起的梗阻占10％～20％。

4、癌性結腸梗阻的發(fā)生、發(fā)展是一個隱匿的過程，早期表現(xiàn)為慢性梗阻，由于回盲瓣的作用，結腸癌引起的腸梗阻多為閉袢性，腸內容物容易淤積，有利細菌繁殖，產生大量毒素，當癥狀進一步發(fā)展，發(fā)生完全性腸梗阻時，腸腔內壓力極度增高，容易引起腸管縱向破裂、穿孔，發(fā)生中毒性休克[2]。部分患者以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀。? 5急性左半結腸癌癌性梗阻除一般機械性腸梗阻的疼痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便，腹部X線檢查有液平面外，還有如下特點：①腹脹明顯；②嘔吐出現(xiàn)時間較晚，后期嘔吐糞便樣內容物；③常伴有體質量進行性下降。脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥的慢性消耗狀態(tài)。再加上梗阻性結腸癌患者多為老年患者，常合并

5、其他疾病，所以5年生存率不高，僅為47％左右。?手術治療的目的在于解除梗阻及根治性切除腫瘤，傳統(tǒng)觀點認為左半結腸癌形成的急性梗阻，行一期根治性切除、吻合手術風險較高，易出現(xiàn)吻合口漏等嚴重并發(fā)癥。主張Ⅰ期行左半結腸切除，遠端結腸封閉、近端結腸造瘺術，日后Ⅱ期手術關閉造瘺口。近年隨著術中腸道灌洗技術和各種手術吻合器械的應用，不斷提高的抗生素的藥效，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的支持治療，以及圍手術期重癥患者監(jiān)護條件的改善，左半結腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除、吻合術變得更為安全[3]，成為目前治療結腸癌性梗阻的主要術式。?本組30例行左結腸切除Ⅰ期吻合術，占69.8%，125例行I期近端結腸造瘺

6、、Ⅱ期切除吻合，占27.9%。1例僅做造瘺手術，占2.3％。提示大部分可以爭取一期切除吻合。對于梗阻時間較長，腸管嚴重擴張，腸管血運差，行腫瘤根治切除，近端腸管造瘺，Ⅱ期行腸吻合術。而對于腫瘤浸潤及播散情況。如果已廣泛轉移應以解除梗阻為主，宜行腸捷徑手術。?筆者的手術方法采用將闌尾切除，從闌尾殘端插入Foley氏管，經Foley氏管注入生理鹽水灌洗腸道，直至排出液清澈。這樣處理后不僅可以彌補腸道準備的不足，而且可以使擴張的腸管回縮，改善血運，利于吻合。本組資料無吻合口瘺的發(fā)生，說明該方法對于預防吻合口瘺有較好的效果。?另外筆者采用術后常規(guī)擴肛，輔助性盲腸造瘺管減壓以保證吻合口遠

7、近端空虛，吻合口無張力，使吻合口及早愈合；在吻合口周圍放置引流管，能夠嚴密觀察腹腔引流物的性質與量，一旦發(fā)現(xiàn)引流物為糞汁時，及時更換雙套管持續(xù)低負壓吸引，使腹腔污染控制于小范圍內，引流管應放置超過危險期，一般待患者排氣排便進食后撥出。有效的引流可以使部分腸瘺經保守治療得到痊愈。?5筆者認為術后有效的抗炎治療很重要，這類患者一般營養(yǎng)狀況差，抵抗力差，很容易發(fā)生感染，一旦炎癥存在，患者營養(yǎng)消耗多，更不利于患者恢復，增加發(fā)生吻合口瘺的可能性；另外還要加強靜脈內營養(yǎng)，注意糾正低蛋白血癥，可輸血漿或白