乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥防治

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1、乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥防治【摘要】目的探討乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因、預(yù)防及處理措施。方法對(duì)2000～2009年手術(shù)治療184例乳腺癌患者資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié),分析發(fā)生并發(fā)癥的原因,提出預(yù)防和處理措施。結(jié)果184例乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.56%,其中皮瓣壞死23例(12.5%),皮下積液10例(5.43%),患側(cè)上肢輕度腫脹3例(1.63%),經(jīng)治療均獲痊愈。結(jié)論乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥是可以預(yù)防的,出現(xiàn)了并發(fā)癥若能及時(shí)妥善的處理均能獲得良好的效果?！娟P(guān)鍵詞】乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥防治7乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,好發(fā)于40~60歲婦女,在我

2、國(guó)占女性全身惡性腫瘤的7%~10%,近年來乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì),其發(fā)病年齡也趨于年輕化[1],嚴(yán)重影響婦女的健康。目前乳腺癌的治療仍采用手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療方式,但手術(shù)方式由大向小方向轉(zhuǎn)變。目前臨床常用的乳腺癌手術(shù)的治療方式有標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌根治術(shù)、改良乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、乳房部分切除術(shù)及保留乳房手術(shù)。任何手術(shù)方式均有可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,并發(fā)癥主要為皮瓣壞死、皮下積液和患側(cè)上肢腫脹,發(fā)生并發(fā)癥不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間,而且給患者在精神及經(jīng)濟(jì)上帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,如何預(yù)防及處理并發(fā)癥仍是外科醫(yī)生的研究課題之一。本院2000年6月至

3、2009年6月對(duì)184例乳腺癌患者進(jìn)行改良根治術(shù),發(fā)生并發(fā)癥36例?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組184例乳腺癌患者均為女性,年齡26～72歲,平均46.5歲。分期采用第六版AICC乳腺癌TNM分期。本組資料統(tǒng)計(jì)Ⅰ、Ⅱ期患者包括Ⅰ期和ⅡA期,不包括ⅡB期。所有病例均經(jīng)病理檢查確診,其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌148例,乳頭狀癌15例,炎性乳腺癌9例,黏液性腺癌6例,髓樣癌4例,乳腺葉狀囊肉瘤2例。1.2手術(shù)方法184例均行改良根治術(shù),其中行改良Ⅰ式保留胸大肌和胸小肌(Auchincloss或Madden手術(shù))162例,Ⅱ式保留胸大肌(PateyDy

4、son手術(shù))22例。Ⅰ式清掃淋巴結(jié)時(shí)將胸小肌向內(nèi)、向上提起,鎖骨下血管、腋窩血管全程暴露,從鎖骨下靜脈入胸處開始,沿鎖骨下靜脈下緣解剖,結(jié)扎切斷所有向下分支,將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除;Ⅱ式切除胸小肌時(shí),妥善保護(hù)好胸神經(jīng)外側(cè)支。清除腋下群各組淋巴結(jié)時(shí)注意保留胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管。2結(jié)果7術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共36例(19.56%)。其中皮瓣壞死23例(12.5%),經(jīng)外科換藥結(jié)痂治愈21例,2例創(chuàng)面大,經(jīng)后期皮瓣移植治愈。皮下積液10例(5.43%),經(jīng)加壓包扎、穿刺抽液或切開引流后1周內(nèi)痊愈。上肢水腫3例(1.63%

5、),臨床表現(xiàn)為患側(cè)前臂、手背輕度水腫,均在活動(dòng)后消失。所有行腋窩淋巴結(jié)清掃患者均有不同程度的外展和上舉功能障礙,但均能在術(shù)后通過功能鍛煉后恢復(fù)。3討論3.1皮瓣壞死關(guān)于乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生率,國(guó)內(nèi)有有文獻(xiàn)報(bào)道為10%～60%[2],本組12.5%(只要出現(xiàn)皮膚發(fā)黑均統(tǒng)計(jì)在內(nèi))。皮瓣壞死多發(fā)生于切口中段皮瓣張力最大處,常見切口皮瓣邊緣壞死。皮瓣壞死的原因及防治措施:(1)全身情況差,故應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后注意糾正貧血及低蛋白血癥,尤其是糖尿病患者應(yīng)注意控制好血糖,術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持治療,增強(qiáng)患者切口愈合的能力;(2)使用電刀操作不當(dāng)。電刀灼傷常發(fā)生于皮下組

6、織殘留過多,采用普通一次性電刀因電凝止血接觸面較大引起。用電刀游離皮瓣時(shí),電刀功率應(yīng)不超過507W,因電刀功力過高,可使皮瓣血管網(wǎng)過多破壞,致使皮瓣血循環(huán)不良,導(dǎo)致皮瓣壞死。本院近2年采用永久式尖刀片混切電刀手術(shù),因火花式放電組織接觸面小,在掌握皮膚厚度的前提下,解剖皮膚可清楚看清細(xì)小血管,近遠(yuǎn)端點(diǎn)灼后切開,既減少出血,又不會(huì)灼傷皮膚,降低了皮膚壞死率;(3)皮瓣分離的范圍較大,皮瓣剝離得過薄或厚薄不均,會(huì)使真皮內(nèi)毛細(xì)血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供。術(shù)中皮瓣游離厚度為3~4mm,近腫瘤處皮瓣可適當(dāng)剝薄,其余處皮瓣應(yīng)保留適當(dāng)厚度的皮下脂肪層以保存其內(nèi)的血管

7、網(wǎng),盡量保證皮瓣厚度均勻。因在游離皮瓣時(shí),雖然皮下脂肪中垂直血管被破壞,但皮下脂肪中還有豐富的血管網(wǎng),對(duì)預(yù)防皮瓣壞死起主要作用。皮瓣游離完后,用鹽水紗布敷于游離面以防止皮瓣干燥和組織水分丟失;(4)皮瓣縫合時(shí)張力過大。皮膚張力過大使皮瓣中的小靜脈受牽拉變細(xì),靜脈回流受阻,同時(shí)小動(dòng)脈供血也會(huì)受影響,致使皮瓣血循環(huán)不良,導(dǎo)致皮瓣壞死,故術(shù)前要根據(jù)患者腫瘤的部位、大小設(shè)計(jì)好切緣,并做好標(biāo)記,縫合皮瓣時(shí)上臂內(nèi)收。一般外上、內(nèi)上象限采用橫切口(因橫切口與胸部皮紋方向一致),同時(shí)由于乳房的下垂而使其張力最大處得到緩解;外下、內(nèi)下象限采用縱切口,既能保證切緣寬度,又

8、能充分暴露腋窩,同時(shí)能保證皮膚張力不會(huì)過大,如張力仍過大,可采用內(nèi)(胸骨)、外(腋下)側(cè)皮瓣再