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《陳素芳 慢性腎功能衰竭》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、姓名：陳素芳出生地：甘肅42355性別：女單位地址：甘肅省酒泉市肅州區(qū)西峰鄉(xiāng)中深溝村8組28號年齡：38歲常住地址：甘肅省酒泉市肅州區(qū)西峰鄉(xiāng)中深溝村8組28號民族：漢族入院時間：2010年8月10日09：30am婚況：已婚病史采集時間：2010年8月10日09：30pm職業(yè)：退休病史陳述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：立秋后三天主訴：腎功異常5月，加重伴腰困、疲乏半月。現(xiàn)病史：患者于5月前無誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部疼痛，遂就診于酒泉市中醫(yī)院，診斷為“右肺炎癥”、“左側(cè)陳舊性胸膜炎，少量積液，胸膜粘連”，住院予以抗感染等治療18天后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)出院（具體治療不詳），為求近一步治療，
2、4月初就診于蘭大一院，輔助檢查尿常規(guī)示：BLD1+、PRO2+、紅細(xì)胞50個/ul、白細(xì)胞12個/ul、正常紅細(xì)胞50%、異常紅細(xì)胞50%。腎功示：BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,雙腎彩超示：1.雙腎彌漫性病變，2.雙腎囊性占位性病變（腎囊腫）。診斷為“慢性腎能衰竭”，予以門診保腎等治療，定期監(jiān)測腎功，血肌酐逐漸升高，8月3日酒泉市人民醫(yī)院化驗?zāi)I功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L，為求近一步中西結(jié)合治療，遂于今日就診于我院。門診遂以“慢性腎衰竭”收住。入院
3、癥見：疲乏，雙側(cè)腰困，雙下肢畏寒，怕冷，納眠可，口干，無嘔吐，無尿頻、尿急及尿痛，無尿滴瀝及尿不盡感，大便便稀，一日三次。自本次發(fā)病以來無皮膚紫癜及黑便，無多飲消瘦，無頭暈頭痛等癥。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)循環(huán)、呼吸、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)中毒，輸血史。否認(rèn)地方病，職業(yè)病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物、粉塵等過敏史。個人史：生于甘肅酒泉，長期居住于此，否認(rèn)疫源地、地方病區(qū)居住史，居住條件可，無寒濕之弊。飲食無偏嗜，性格平和，無煙酒等不良嗜好。否認(rèn)毒物，粉塵，放射性物質(zhì)及傳染病患者接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，婚后育有一子，其子及配偶均體健。
4、月經(jīng)14，6-7/25-26，2010年8月9日，月經(jīng)量可，色暗，夾血塊，有痛經(jīng)史，白帶量多、色黃，有異味。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，家庭成員中無傳染病史。體格檢查T:36.0℃P:80次/分R:20次/分BP:120/90mmHg神志清楚，精神一般，面色萎黃，步入病房，查體合作，對答切題，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。舌質(zhì)淡紅，邊齒痕，中裂紋，苔薄白，脈沉細(xì)。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官端正，眼瞼浮腫，瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，肝
5、頸靜脈回流征（-），無頸靜脈怒張。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，肋間隙無增寬，觸覺語顫無增減，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。肝濁音界位于第5肋間，心尖搏動無彌散，心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，胃脘部無壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征（－），移動性濁音（－）。腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，雙下肢輕度浮腫。前后二陰未查，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查:1.2010年4月19日蘭大一院尿常規(guī)示：BLD1+、PRO2+、紅細(xì)胞50個/ul、白細(xì)胞12
6、個/ul、正常紅細(xì)胞50%、異常紅細(xì)胞50%。2.2010年4月19日蘭大一院雙腎彩超示：1.雙腎彌漫性病變，2.雙腎囊性占位性病變（腎囊腫）。3.2010年8月3日酒泉市人民醫(yī)院化驗?zāi)I功示：BUN8.76mmol/L、CERA372.4umol/L、尿酸391.6umol/L。入院有關(guān)輔助檢查結(jié)果待回報。入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞脾腎陽虛兼濕濁內(nèi)壅西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能衰竭2.雙腎囊性占位性病變（腎囊腫）住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2010-8-10首次病程記錄患者陳素芳，女性，38歲，個體，主因“腎功異常5月，加重伴腰困、疲乏半月。”門診于2010年08月10日9：3
7、0AM以“慢性腎衰竭”收住入院?；颊哂?月前無誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部疼痛，遂就診于酒泉市中醫(yī)院，診斷為“右肺炎癥”、“左側(cè)陳舊性胸膜炎，少量積液，胸膜粘連”，住院予以抗感染等治療18天后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)出院（具體治療不詳），為求近一步治療，4月初就診于蘭大一院，輔助檢查尿常規(guī)示：BLD1+、PRO2+、紅細(xì)胞50個/ul、白細(xì)胞12個/ul、正常紅細(xì)胞50%、異常紅細(xì)胞50%。腎功示：BUN8.52mmol/L、CERA200.8umol/L、尿酸428umol/L,雙腎彩超示：1.雙腎彌漫性病變，2.雙腎囊性占位性病變（腎囊腫）。診斷為“慢性腎能衰竭”，予以門診保腎等治
8、療，定期監(jiān)
