慢性腎功能衰竭課件

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1、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF)是由多種慢性疾病導(dǎo)致的腎單位的嚴(yán)重?fù)p壞，引起腎臟排泄分泌及調(diào)節(jié)功能減退，水電解質(zhì)紊亂的綜合癥候群。本病為臨床疑難病癥，病死率高，對(duì)人類的生命健康造成極大危害。近年來，由于透析技術(shù)和腎移植的發(fā)展，慢性腎衰病人存活率大大提高，但該技術(shù)價(jià)格昂貴，不能普及。中醫(yī)辯證論治對(duì)改善臨床癥狀，延長(zhǎng)病人生命，保護(hù)勞動(dòng)力積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但由于該病病機(jī)復(fù)雜，一方一藥則難以發(fā)揮療效。近年來，我們采用了中醫(yī)綜合療法，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。一、慢性腎功能衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)（參照1992年全國(guó)原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標(biāo)準(zhǔn)座談會(huì)擬定）：1、慢性腎功能不全代償期：Sc

2、r133－177umol/L,Ccr80-50ml/min。2、慢性腎功能不全失代償期：Scr178－442umol/L,Ccr50-20ml/min。3、慢性腎功能衰竭期：Scr443－707umol/L,Ccr20-10ml/min。4、尿毒癥期：Scr＞707umol/L,Ccr＜10ml/min。尿毒癥終末期：Scr＞1060umol/L,Ccr＜5ml/min。正確確定尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Scr＞707umol/L,Ccr＜10ml/min對(duì)于判斷患者預(yù)后，制定臨床治療方案，選擇透析指征等均具有指導(dǎo)意義。BUN受多種因素影響，不能作為慢性腎功能衰竭分期的診斷依據(jù)．二、療

3、效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《2002年新藥（中藥）治療尿毒癥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。1、顯效：（1）癥狀減輕或消失，癥狀積分減少≥60％（2）內(nèi)生肌酐清除率增加≥20％（3）血肌酐降低≥20％以上（1）項(xiàng)必備，（2）（3）具備1項(xiàng)即可制定。2、有效：（1）癥狀減輕，癥狀積分減少≥30％＜60％（2）內(nèi)生肌酐清除率增加≥10％（3）血肌酐降低≥10％治療前后用血清肌酐的對(duì)數(shù)或例數(shù)作直線回歸方程分析，其斜率有明顯意義者。以上（1）項(xiàng)必備，（2）（3）具備1項(xiàng)即可制定。3、穩(wěn)定：（1）臨床癥狀有所改善，積分減少＜30％（2）內(nèi)生肌酐清除率無(wú)降低或增加＜10％（3）血肌酐無(wú)增加或降低＜10％以上

4、（1）項(xiàng)必備，（2）（3）具備1項(xiàng)即可制定．4、無(wú)效：（1）臨床癥狀無(wú)改善或加重（2）內(nèi)生肌酐清除率降低（3）血肌酐增加以上（1）項(xiàng)必備，（2）（3）具備1項(xiàng)即可制定．三、病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及用藥原則CRF是由多種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病發(fā)展而成，病情變化復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，病位廣泛，病機(jī)多虛實(shí)互見，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括氣血陰陽(yáng)的虛損．標(biāo)實(shí)有濕濁、水氣和瘀血，其臟腑在脾腎，可涉及到肺、心、肝。一般認(rèn)為本病主因與脾腎虛損有關(guān)，誘因則責(zé)之于外邪與過勞。一是外邪侵襲，因多數(shù)病人由風(fēng)水發(fā)展而來，部分患者雖無(wú)風(fēng)水史，但有反復(fù)感染風(fēng)熱和濕熱的病史；二為臟腑虛損，由于其他慢性病，先天不足后天失養(yǎng)，六

5、淫侵襲，七情所傷，勞倦過度，藥物損害，房室不節(jié)以致腎虛或年老腎氣自衰等多種原因的影響而削弱機(jī)體正氣，使抵抗力下降，陰陽(yáng)平衡失調(diào)．加之外來風(fēng)熱，濕熱等乘虛內(nèi)侵臟腑所致。慢性腎功能衰竭的病機(jī)以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)兼雜。本虛證為脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)俱虛；標(biāo)實(shí)證為水濕證、濕濁證、濕熱證、瘀血證、肝風(fēng)證、外感證。一般早期以氣虛為多，繼則發(fā)展至氣陰兩虛，晚期出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，單純陽(yáng)虛癥候不多．病位主要在腎、脾，涉及臟腑較多，五臟六腑皆可涉及為病。標(biāo)實(shí)兼證既是因虛而致，又是使病情加重的因素。所以在辯證治療時(shí)不能只顧本虛證候而忽略標(biāo)實(shí)證候。一般為病之初期正虛為多，邪實(shí)兼

6、證不重，病之中期，正虛漸甚，邪濁漸漸加重，病之后期，氣血陰陽(yáng)俱虛，臟腑功能漸虛等正虛嚴(yán)重，而濕濁瘀毒壅滯三焦，辯證時(shí)要掌握好正虛標(biāo)實(shí)之間孰重孰輕及其動(dòng)態(tài)變化的情況，至關(guān)重要。因?yàn)槁阅I功能衰竭大多是正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜證候，純虛純實(shí)者少，所以治療原則總離不開扶正祛邪，邪因虛致，扶正亦可祛邪，祛邪亦可扶正，只顧扶正補(bǔ)虛或只顧祛邪泄?jié)岫际瞧娴?，若病之初以正虛為主，邪?shí)較輕則以扶正補(bǔ)虛為主，稍兼滲利泄?jié)嶂芳纯桑蝗粽撆c邪實(shí)俱盛，則扶正祛邪并重；若以標(biāo)實(shí)之證為突出，則可急則治其標(biāo)，因邪不去則正不安，會(huì)使原本正虛之證更加虛損，待標(biāo)實(shí)之證候緩解，再轉(zhuǎn)扶正祛邪之法，扶正祛邪也以平補(bǔ)平瀉為主

7、?？傊弰t治本為主，急則治標(biāo)為要，治本不忘祛邪，祛邪不忘顧本。若有新病出現(xiàn)，立即控制新病，以免使病情加重，但需要忌用傷腎之藥。如上感，肺內(nèi)感染等應(yīng)忌用對(duì)腎有損害的藥物。四、辯證論治慢性腎衰屬中醫(yī)“虛勞”“關(guān)格”“癃閉”“水腫”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)互見，寒熱錯(cuò)雜，病重者一日多變，所以要強(qiáng)調(diào)辯證施治，整體治療，不能見腎治腎，不能一方一藥常用，忽略整體辨治，臨床上有很多病人都是在整體治療中獲得轉(zhuǎn)機(jī)的。（一）本虛為主的辯證治療1．脾腎氣虛證：主證：倦怠乏力，氣短懶言，容易感冒，納少腹脹，腰膝酸軟