直腸癌術(shù)前同步放化療臨床治療進(jìn)展

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1、直腸癌術(shù)前同步放化療臨床治療進(jìn)展李曄雄，金晶（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科，北京100021）可切除Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為15%～65%，即使行全直腸系膜切除術(shù)（totalmesorectalexcision，TME），Ⅲ期患者的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率仍可達(dá)20%～30%。為提高局部控制率和長(zhǎng)期生存率，這部分患者接受輔助性治療是必需的。標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療原則包括：術(shù)前放療、術(shù)前同步放化療和術(shù)后同步放化療。對(duì)于局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌，術(shù)前同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療原則，可以使80%的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除，顯著提高了生存率。術(shù)前同步放化療已逐步成為Ⅱ～Ⅲ期可手術(shù)切除直腸癌的標(biāo)

2、準(zhǔn)治療原則。既往研究顯示，術(shù)前放療和單純手術(shù)比較，降低了局部復(fù)發(fā)率，并提高了生存率?；谛g(shù)前放療可以提高總生存率的基礎(chǔ)，此后，開(kāi)展了系列術(shù)前放療和術(shù)前放化療的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，術(shù)前放化療進(jìn)一步降低了局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，提高了病理完全緩解率。術(shù)前同步放化療和術(shù)后放化療比較，進(jìn)一步降低了局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，毒副作用更少。對(duì)于局部晚期不可手術(shù)切除直腸癌，術(shù)前同步放化療是唯一的標(biāo)準(zhǔn)治療原則，大部分患者在放化療后可接受根治性切除。1可手術(shù)切除直腸癌術(shù)前放療和單純手術(shù)比較20世紀(jì)70～90年代開(kāi)展了一系列術(shù)前放療和單純手術(shù)療效的隨機(jī)研究，術(shù)前放療采用了不同的分割照射劑量，如單次500cGy、2

3、000cGy/10次、5Gyx5次或3150～3450cGy/15～18次，并應(yīng)用舊的前后野對(duì)穿或三野照射技術(shù)。13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析結(jié)果顯示[1]，術(shù)前放療顯著降低了局部復(fù)發(fā)率，5年局部復(fù)發(fā)率從22.2%下降至12.5%，10年局部復(fù)發(fā)率從25.8%下降至16.7%；5年總復(fù)發(fā)從52.9%降低至45.9%，10年總復(fù)發(fā)率從60.8%降低至55.1%（P＜0.00001）。如果有效生物劑量≥3000cGy，則同時(shí)提高了總生存率（P=0.04）。在另一項(xiàng)薈萃分析證明[2]，術(shù)前放療和單純手術(shù)比較，術(shù)前放療顯著降低了總死亡率（P=0.03）、癌癥相關(guān)死亡率和局部復(fù)發(fā)（P＜0.

4、001）。在瑞典和荷蘭進(jìn)行了2項(xiàng)大的相似的隨機(jī)對(duì)照研究中（表1），比較術(shù)前5x5Gy照射和單純手術(shù)的療效，2項(xiàng)研究均顯示術(shù)前5x5Gy照射顯著降低了局部復(fù)發(fā)率，對(duì)于進(jìn)行經(jīng)典手術(shù)的患者，提高了10%的5年生存率，而荷蘭的研究則隨診時(shí)間較短。2　術(shù)前同步化放療和術(shù)前放療的比較目前有3項(xiàng)隨機(jī)分組研究比較了術(shù)前同步放化療與術(shù)前放療的療效，分別是波蘭研究、法國(guó)FFCD9203和EORTC22921[3-5]。波蘭研究旨在比較大分割術(shù)前放療（5Gyx5次）與常規(guī)分割同步放化療的療效（Bujko2004）。法國(guó)FFCD9203和EORTC22921均使用常規(guī)分割照射，合并或不合并同步化療[3

5、,4]。3項(xiàng)研究中，均采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）為主的同步化療方案。這些研究均表明，術(shù)前同步放化療與放療相比，顯著降低病理分期、提高了病理完全緩解率和局部控制率，局部復(fù)發(fā)率低于10%，但未改善總生存率和無(wú)病生存率EORTC22921的隨機(jī)研究入組了1011例患者[4]，隨機(jī)分成4組：術(shù)前放療、術(shù)前放化療、術(shù)前放療+術(shù)后化療和術(shù)前放化療+術(shù)后化療。4組的5年局部復(fù)發(fā)率分別為17.1%、8.7%、9.6%和7.6%。術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療的5年總生存率分別為65.8%和64.8%（P=0.84），5年無(wú)病生存率分別為56.1%和54.4%（P=0.52），病理完全緩解率分別為

6、14%和5.3%（P=0.005）。術(shù)后輔助性化療未提高總生存率和無(wú)病生存率，術(shù)后輔助化療和術(shù)后未做輔助化療的5年總生存率分別為67.2%和63.2%（P=0.12），5年無(wú)病生存率分別為58.2%和52.2%（P=0.13）。在FFCD92-03的隨機(jī)研究中[3]，733例可切除直腸癌（T3-4NxM0）隨機(jī)分成術(shù)前放化療和術(shù)前放療，病理完全緩解率分別為11.4%和3.4%（P＜0.05），5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率分別為8.1%和16.5%（P＜0.05）。2可切除直腸癌同步化放療和術(shù)后放化療比較可切除Ⅱ～Ⅲ期直腸癌的術(shù)后同步放化療和單純手術(shù)、術(shù)后放療、術(shù)后化療比較，降低了局部區(qū)域

7、復(fù)發(fā)率，并提高了無(wú)病生存率和總生存率[6-8]。因此，術(shù)后同步放化療同樣是Ⅱ～Ⅲ期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療原則。德國(guó)CAO/ARO-094進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)研究，觀察術(shù)前同步化放療是否優(yōu)于術(shù)后同步放化療[9]。CAO/ARO-094的隨機(jī)對(duì)照研究包括了823例患者，經(jīng)盆腔電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描（computedtomography，CT）和直腸腔內(nèi)超聲檢查診斷為T(mén)3-4或N+，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，年齡≤75歲，腫瘤距肛門(mén)16cm以?xún)?nèi)，既往未做過(guò)化療或放療。同步化放療時(shí)5-FU劑量為1000mg/（m2·d），