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1、廈門市工傷保險待遇審核表（工亡或1-4級）用人單位(蓋章)：單位地址：聯系電話：開戶銀行：銀行帳號：填表日期：廈門市社會保險管理中心印制6申請人性別戶籍地相片(一吋彩照)身份證號受傷時間社?？ㄌ柺軅课粋麣埖燃夎b定時間醫(yī)療起止醫(yī)療及康復費用醫(yī)療費（元）康復費（元）項目單位已付社保核定項目單位已付社保核定門診住院門診住院藥費藥費治療費治療費檢查費檢查費床位費床位費手術費手術費診察費診察費鑒定費鑒定費其他其他小計小計共計：共計：停工留薪期的待遇住院伙食補助費住院天數：伙食補助標準：；小計：元異地就醫(yī)費用交通費往返交通費：等待期交通費：小計：元伙食補助天數：伙
2、食補助標準：小計：元住宿費等待期間天數：住宿限額標準：小計：元輔助器具輔助器具名稱：金額：￥:保修時間及內容：傷殘待遇一次性傷殘補助金按本人工資月元，給予月,計￥:元.(元/月×月)＋（元/月×月）÷月=元/月工亡待遇①按社會平均工資月元，給予喪葬補助金6個月,計￥:元②按人均可支配收入元，給予一次性工亡補助金20倍,計￥:元6以上一次性待遇合計支付：(大寫)拾萬仟佰拾元角分;（小寫）￥傷殘職工定期待遇按本人工資月元的%，,給予傷殘津貼￥元/月按社會平均工資月元的%，,給予生活護理費￥元/月工亡職工供養(yǎng)親屬定期待遇供養(yǎng)親屬情況姓名性別身份證號(出生年月)
3、供養(yǎng)關系比例（%）月金額（元）戶籍地工亡職工本人工資：￥元/月。供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇合計人。以上定期待遇合計每月支付：(大寫)仟佰拾元角分;（小寫）￥定期待遇從年月起享受。特別提示：按月領取傷殘津貼的工傷職工或領取供養(yǎng)親屬撫恤金的供養(yǎng)親屬，每年6月份應向社保中心提交居住地戶籍管理部門出具的生存證明，方可繼續(xù)領取待遇。工傷保險待遇，申請轉入賬戶：①醫(yī)療、康復費□，勞鑒費□，一次性傷殘補助金□，輔助器具費□，停工留薪期待遇□；屬□內√項目申請轉入，本單位開戶銀行賬號；②醫(yī)療費、康復□，一次性傷殘補助金□，輔助器具費□，停工留薪期待遇□，定期待遇□；屬□內√
4、項目申請轉入，工傷職工銀聯卡；或供養(yǎng)親屬銀聯卡；銀聯卡。特別提示：領取“一次性工亡補助金”“喪葬補助金”的銀行卡應最少保留6個月，以備待遇補差之用。工傷職工或其近親屬意見：簽名：年月日經辦：簽名：年月日審核：簽名：年月日審批：簽名：年月日6工亡或1-4級工傷職工待遇申請材料以下申請材料中要求提供復印件的，需當場核驗原件。1、填寫《廈門市工傷保險待遇審核表》；申請先行支付的，還應當填寫《廈門市工傷保險基金先行支付申請書》；2、身份證復印件；3、再次鑒定的，提供省級鑒定結論書原件。4、醫(yī)療機構提供的醫(yī)療費發(fā)票、住院費用總清單（遲報、補繳的提供日清單）原件及病
5、歷、出院小結復印件；經批準轉外就醫(yī)的交通費發(fā)票原件、住宿費發(fā)票原件（醫(yī)療費發(fā)票由商業(yè)保險機構報銷留存的，提供加蓋該機構公章的分割單據及原始票據客戶聯復印件，并提供參保單位對參保及醫(yī)療費發(fā)票原件留存處的書面情況說明方可受理）；屬特殊診療項目的，提供《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復費用核準表》原件；屬先行支付情形的，必須提供醫(yī)療費用的原始票據；5、屬工亡的，提供死亡證明復印件；6、按在建工程建設項目參保的，提供《廈門市社會保險參保申報表》原件；屬48小時內緊急臨時用工發(fā)生工傷的，提供社會保險行政部門確認的《建筑行業(yè)緊急臨時用工按參保處理核準表》原件；持有《職業(yè)
6、技術資格等級證書》的應提供復印件；7、申請將待遇轉入工傷職工或工亡職工近親屬賬戶的，提供其本人簽名的具有“銀聯”標識的廈門本地銀行卡復印件；申請定期待遇的（一至四級傷殘職工及工亡職工的供養(yǎng)親屬），提供有“銀聯”標識的廈門本地銀行卡復印件；8、屬交通事故申請工傷醫(yī)療費待遇的，提供交通事故經濟賠償調解書（交警部門蓋章）或人民法院判決書復印件；9、屬第三者責任導致工傷申請工傷醫(yī)療費待遇的，提供人民法院的判決書或由人民法院調解的經濟賠償協議書復印件；10、已退休（退職）職業(yè)病職工，提供本市社會保險行政部門批準的《退休（職）審批表》復印件；11、屬舊傷復發(fā)、醫(yī)療依
7、賴情形的，提供《舊傷復發(fā)確認書》、《醫(yī)療依賴確認書》原件；12、未參保工傷職工受傷后補繳的，提供《工傷保險費補繳審核確認表》及《工傷職工待遇資格審核確認書》原件；13、屬未及時申報工傷認定的，提供經社會保險行政部門批準的《工傷認定延遲申報核準表》原件；14、屬延長停工留薪期的，提供勞動能力鑒定委員會批準的《延長停工留薪期確認書》原件；15、屬轉外就醫(yī)或異地就醫(yī)的，需提供《廈門市工傷保險轉外就醫(yī)核準表》或《廈門市工傷保險異地工作、就醫(yī)人員情況申報審核表》原件；16、屬康復治療的，提供《康復治療確認書》原件；17、老工傷人員申請待遇的，提供《國有、集體企業(yè)和
8、事業(yè)單位老工傷人員工傷申請、確認表》原件；18、職工因工下落不明，其供養(yǎng)親屬確有
