廈門工傷保險(xiǎn)待遇審核表

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1、廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表（工亡或1-4級(jí)）用人單位(蓋章)：單位地址：聯(lián)系電話：開戶銀行：銀行帳號(hào)：填表日期：廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心印制6申請人性別戶籍地相片(一吋彩照)身份證號(hào)受傷時(shí)間社?？ㄌ?hào)受傷部位傷殘等級(jí)鑒定時(shí)間醫(yī)療起止醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)（元）康復(fù)費(fèi)（元）項(xiàng)目單位已付社保核定項(xiàng)目單位已付社保核定門診住院門診住院藥費(fèi)藥費(fèi)治療費(fèi)治療費(fèi)檢查費(fèi)檢查費(fèi)床位費(fèi)床位費(fèi)手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)診察費(fèi)診察費(fèi)鑒定費(fèi)鑒定費(fèi)其他其他小計(jì)小計(jì)共計(jì)：共計(jì)：停工留薪期的待遇住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院天數(shù)：伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：；小計(jì)：元異地就醫(yī)費(fèi)用交通費(fèi)往返交通費(fèi)：等待期交通費(fèi)

2、：小計(jì)：元伙食補(bǔ)助天數(shù)：伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：小計(jì)：元住宿費(fèi)等待期間天數(shù)：住宿限額標(biāo)準(zhǔn)：小計(jì)：元輔助器具輔助器具名稱：金額：￥:保修時(shí)間及內(nèi)容：傷殘待遇一次性傷殘補(bǔ)助金按本人工資月元，給予月,計(jì)￥:元.(元/月×月)＋（元/月×月）÷月=元/月工亡待遇①按社會(huì)平均工資月元，給予喪葬補(bǔ)助金6個(gè)月,計(jì)￥:元②按人均可支配收入元，給予一次性工亡補(bǔ)助金20倍,計(jì)￥:元6以上一次性待遇合計(jì)支付：(大寫)拾萬仟佰拾元角分;（小寫）￥傷殘職工定期待遇按本人工資月元的%，,給予傷殘津貼￥元/月按社會(huì)平均工資月元的%，,給予生活護(hù)理費(fèi)￥元/月工亡職工供養(yǎng)

3、親屬定期待遇供養(yǎng)親屬情況姓名性別身份證號(hào)(出生年月)供養(yǎng)關(guān)系比例（%）月金額（元）戶籍地工亡職工本人工資：￥元/月。供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇合計(jì)人。以上定期待遇合計(jì)每月支付：(大寫)仟佰拾元角分;（小寫）￥定期待遇從年月起享受。特別提示：按月領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工或領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的供養(yǎng)親屬，每年6月份應(yīng)向社保中心提交居住地戶籍管理部門出具的生存證明，方可繼續(xù)領(lǐng)取待遇。工傷保險(xiǎn)待遇，申請轉(zhuǎn)入賬戶：①醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)□，勞鑒費(fèi)□，一次性傷殘補(bǔ)助金□，輔助器具費(fèi)□，停工留薪期待遇□；屬□內(nèi)√項(xiàng)目申請轉(zhuǎn)入，本單位開戶銀行賬號(hào)；②醫(yī)療費(fèi)、康

4、復(fù)□，一次性傷殘補(bǔ)助金□，輔助器具費(fèi)□，停工留薪期待遇□，定期待遇□；屬□內(nèi)√項(xiàng)目申請轉(zhuǎn)入，工傷職工銀聯(lián)卡；或供養(yǎng)親屬銀聯(lián)卡；銀聯(lián)卡。特別提示：領(lǐng)取“一次性工亡補(bǔ)助金”“喪葬補(bǔ)助金”的銀行卡應(yīng)最少保留6個(gè)月，以備待遇補(bǔ)差之用。工傷職工或其近親屬意見：簽名：年月日經(jīng)辦：簽名：年月日審核：簽名：年月日審批：簽名：年月日6工亡或1-4級(jí)工傷職工待遇申請材料以下申請材料中要求提供復(fù)印件的，需當(dāng)場核驗(yàn)原件。1、填寫《廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表》；申請先行支付的，還應(yīng)當(dāng)填寫《廈門市工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請書》；2、身份證復(fù)印件；3、再次鑒定的

5、，提供省級(jí)鑒定結(jié)論書原件。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用總清單（遲報(bào)、補(bǔ)繳的提供日清單）原件及病歷、出院小結(jié)復(fù)印件；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通費(fèi)發(fā)票原件、住宿費(fèi)發(fā)票原件（醫(yī)療費(fèi)發(fā)票由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷留存的，提供加蓋該機(jī)構(gòu)公章的分割單據(jù)及原始票據(jù)客戶聯(lián)復(fù)印件，并提供參保單位對參保及醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件留存處的書面情況說明方可受理）；屬特殊診療項(xiàng)目的，提供《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表》原件；屬先行支付情形的，必須提供醫(yī)療費(fèi)用的原始票據(jù)；5、屬工亡的，提供死亡證明復(fù)印件；6、按在建工程建設(shè)項(xiàng)目參保的，提供《廈門市社會(huì)保險(xiǎn)參保申

6、報(bào)表》原件；屬48小時(shí)內(nèi)緊急臨時(shí)用工發(fā)生工傷的，提供社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確認(rèn)的《建筑行業(yè)緊急臨時(shí)用工按參保處理核準(zhǔn)表》原件；持有《職業(yè)技術(shù)資格等級(jí)證書》的應(yīng)提供復(fù)印件；7、申請將待遇轉(zhuǎn)入工傷職工或工亡職工近親屬賬戶的，提供其本人簽名的具有“銀聯(lián)”標(biāo)識(shí)的廈門本地銀行卡復(fù)印件；申請定期待遇的（一至四級(jí)傷殘職工及工亡職工的供養(yǎng)親屬），提供有“銀聯(lián)”標(biāo)識(shí)的廈門本地銀行卡復(fù)印件；8、屬交通事故申請工傷醫(yī)療費(fèi)待遇的，提供交通事故經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書（交警部門蓋章）或人民法院判決書復(fù)印件；9、屬第三者責(zé)任導(dǎo)致工傷申請工傷醫(yī)療費(fèi)待遇的，提供人民法院的判決

7、書或由人民法院調(diào)解的經(jīng)濟(jì)賠償協(xié)議書復(fù)印件；10、已退休（退職）職業(yè)病職工，提供本市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的《退休（職）審批表》復(fù)印件；11、屬舊傷復(fù)發(fā)、醫(yī)療依賴情形的，提供《舊傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》、《醫(yī)療依賴確認(rèn)書》原件；12、未參保工傷職工受傷后補(bǔ)繳的，提供《工傷保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳審核確認(rèn)表》及《工傷職工待遇資格審核確認(rèn)書》原件；13、屬未及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定的，提供經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的《工傷認(rèn)定延遲申報(bào)核準(zhǔn)表》原件；14、屬延長停工留薪期的，提供勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)的《延長停工留薪期確認(rèn)書》原件；15、屬轉(zhuǎn)外就醫(yī)或異地就醫(yī)的，需提供《廈門

8、市工傷保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)表》或《廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表》原件；16、屬康復(fù)治療的，提供《康復(fù)治療確認(rèn)書》原件；17、老工傷人員申請待遇的，提供《國有、集體企業(yè)和事業(yè)單位老工傷人員工傷申請、確認(rèn)表》原件；18、職工因工下落不明，其供養(yǎng)親屬確有