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《廈門工傷保險(xiǎn)待遇審核表》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表(工亡或1-4級(jí))用人單位(蓋章):?jiǎn)挝坏刂罚郝?lián)系電話:開(kāi)戶銀行:銀行帳號(hào):填表日期:廈門市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心印制6申請(qǐng)人性別戶籍地相片(一吋彩照)身份證號(hào)受傷時(shí)間社保卡號(hào)受傷部位傷殘等級(jí)鑒定時(shí)間醫(yī)療起止醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)(元)康復(fù)費(fèi)(元)項(xiàng)目單位已付社保核定項(xiàng)目單位已付社保核定門診住院門診住院藥費(fèi)藥費(fèi)治療費(fèi)治療費(fèi)檢查費(fèi)檢查費(fèi)床位費(fèi)床位費(fèi)手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)診察費(fèi)診察費(fèi)鑒定費(fèi)鑒定費(fèi)其他其他小計(jì)小計(jì)共計(jì):共計(jì):停工留薪期的待遇住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院天數(shù):伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):;小計(jì):元異地就醫(yī)費(fèi)用交通費(fèi)往返交通費(fèi):等待期交通費(fèi):小計(jì):元伙食補(bǔ)助天數(shù):伙食補(bǔ)
2、助標(biāo)準(zhǔn):小計(jì):元住宿費(fèi)等待期間天數(shù):住宿限額標(biāo)準(zhǔn):小計(jì):元輔助器具輔助器具名稱:金額:¥:保修時(shí)間及內(nèi)容:傷殘待遇一次性傷殘補(bǔ)助金按本人工資月元,給予月,計(jì)¥:元.(元/月×月)+(元/月×月)÷月=元/月工亡待遇①按社會(huì)平均工資月元,給予喪葬補(bǔ)助金6個(gè)月,計(jì)¥:元②按人均可支配收入元,給予一次性工亡補(bǔ)助金20倍,計(jì)¥:元6以上一次性待遇合計(jì)支付:(大寫)拾萬(wàn)仟佰拾元角分;(小寫)¥傷殘職工定期待遇按本人工資月元的%,,給予傷殘津貼¥元/月按社會(huì)平均工資月元的%,,給予生活護(hù)理費(fèi)¥元/月工亡職工供養(yǎng)親屬定期待遇供養(yǎng)親屬情況姓名性別身份證號(hào)(出生年月)供養(yǎng)關(guān)系
3、比例(%)月金額(元)戶籍地工亡職工本人工資:¥元/月。供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇合計(jì)人。以上定期待遇合計(jì)每月支付:(大寫)仟佰拾元角分;(小寫)¥定期待遇從年月起享受。特別提示:按月領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工或領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的供養(yǎng)親屬,每年6月份應(yīng)向社保中心提交居住地戶籍管理部門出具的生存證明,方可繼續(xù)領(lǐng)取待遇。工傷保險(xiǎn)待遇,申請(qǐng)轉(zhuǎn)入賬戶:①醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)□,勞鑒費(fèi)□,一次性傷殘補(bǔ)助金□,輔助器具費(fèi)□,停工留薪期待遇□;屬□內(nèi)√項(xiàng)目申請(qǐng)轉(zhuǎn)入,本單位開(kāi)戶銀行賬號(hào);②醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)□,一次性傷殘補(bǔ)助金□,輔助器具費(fèi)□,停工留薪期待遇□,定期待遇□;屬□內(nèi)√項(xiàng)目申請(qǐng)轉(zhuǎn)入
4、,工傷職工銀聯(lián)卡;或供養(yǎng)親屬銀聯(lián)卡;銀聯(lián)卡。特別提示:領(lǐng)取“一次性工亡補(bǔ)助金”“喪葬補(bǔ)助金”的銀行卡應(yīng)最少保留6個(gè)月,以備待遇補(bǔ)差之用。工傷職工或其近親屬意見(jiàn):簽名:年月日經(jīng)辦:簽名:年月日審核:簽名:年月日審批:簽名:年月日6工亡或1-4級(jí)工傷職工待遇申請(qǐng)材料以下申請(qǐng)材料中要求提供復(fù)印件的,需當(dāng)場(chǎng)核驗(yàn)原件。1、填寫《廈門市工傷保險(xiǎn)待遇審核表》;申請(qǐng)先行支付的,還應(yīng)當(dāng)填寫《廈門市工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)書》;2、身份證復(fù)印件;3、再次鑒定的,提供省級(jí)鑒定結(jié)論書原件。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用總清單(遲報(bào)、補(bǔ)繳的提供日清單)原件及病歷、出院小結(jié)復(fù)印
5、件;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的交通費(fèi)發(fā)票原件、住宿費(fèi)發(fā)票原件(醫(yī)療費(fèi)發(fā)票由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷留存的,提供加蓋該機(jī)構(gòu)公章的分割單據(jù)及原始票據(jù)客戶聯(lián)復(fù)印件,并提供參保單位對(duì)參保及醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件留存處的書面情況說(shuō)明方可受理);屬特殊診療項(xiàng)目的,提供《廈門市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表》原件;屬先行支付情形的,必須提供醫(yī)療費(fèi)用的原始票據(jù);5、屬工亡的,提供死亡證明復(fù)印件;6、按在建工程建設(shè)項(xiàng)目參保的,提供《廈門市社會(huì)保險(xiǎn)參保申報(bào)表》原件;屬48小時(shí)內(nèi)緊急臨時(shí)用工發(fā)生工傷的,提供社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確認(rèn)的《建筑行業(yè)緊急臨時(shí)用工按參保處理核準(zhǔn)表》原件;持有《職業(yè)技術(shù)資格等級(jí)證書》的
6、應(yīng)提供復(fù)印件;7、申請(qǐng)將待遇轉(zhuǎn)入工傷職工或工亡職工近親屬賬戶的,提供其本人簽名的具有“銀聯(lián)”標(biāo)識(shí)的廈門本地銀行卡復(fù)印件;申請(qǐng)定期待遇的(一至四級(jí)傷殘職工及工亡職工的供養(yǎng)親屬),提供有“銀聯(lián)”標(biāo)識(shí)的廈門本地銀行卡復(fù)印件;8、屬交通事故申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)待遇的,提供交通事故經(jīng)濟(jì)賠償調(diào)解書(交警部門蓋章)或人民法院判決書復(fù)印件;9、屬第三者責(zé)任導(dǎo)致工傷申請(qǐng)工傷醫(yī)療費(fèi)待遇的,提供人民法院的判決書或由人民法院調(diào)解的經(jīng)濟(jì)賠償協(xié)議書復(fù)印件;10、已退休(退職)職業(yè)病職工,提供本市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的《退休(職)審批表》復(fù)印件;11、屬舊傷復(fù)發(fā)、醫(yī)療依賴情形的,提供《舊傷復(fù)發(fā)
7、確認(rèn)書》、《醫(yī)療依賴確認(rèn)書》原件;12、未參保工傷職工受傷后補(bǔ)繳的,提供《工傷保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳審核確認(rèn)表》及《工傷職工待遇資格審核確認(rèn)書》原件;13、屬未及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定的,提供經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的《工傷認(rèn)定延遲申報(bào)核準(zhǔn)表》原件;14、屬延長(zhǎng)停工留薪期的,提供勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)的《延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)書》原件;15、屬轉(zhuǎn)外就醫(yī)或異地就醫(yī)的,需提供《廈門市工傷保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)核準(zhǔn)表》或《廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表》原件;16、屬康復(fù)治療的,提供《康復(fù)治療確認(rèn)書》原件;17、老工傷人員申請(qǐng)待遇的,提供《國(guó)有、集體企業(yè)和事業(yè)單位老工傷人員工傷申請(qǐng)、
8、確認(rèn)表》原件;18、職工因工下落不明,其供養(yǎng)親屬確有