脊柱側(cè)彎合并肺動(dòng)脈高壓孕婦剖腹取胎麻醉一例

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1、脊柱側(cè)彎合并肺動(dòng)脈高壓孕婦剖腹取胎麻醉一例四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科江曉琴610041孕婦（李紅瓊，住院號(hào)236113）體內(nèi)前列環(huán)素的產(chǎn)生是非妊娠時(shí)的5倍，因此正常妊娠時(shí)肺血管阻力會(huì)降低34%。孕婦患有肺動(dòng)脈高壓的十分罕見。我院于2007年9月對(duì)脊柱側(cè)彎合并肺動(dòng)脈高壓孕婦在全身麻醉下行剖腹取胎術(shù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：1臨床資料患者，女，35歲，40kg。因“停經(jīng)5+月反復(fù)心季，氣促1+月”入院，擬行剖腹取胎術(shù)。術(shù)前心電圖示：不完全性右束枝阻滯，左房長大，右房長大。心臟彩色多普樂超聲示：雙房長大，重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈壓約為80mmHg），左室射血功能正常。胸片：脊柱側(cè)彎，心影

2、增大。入院后用倍他樂克6.25mgBid，雙氫克尿塞25mgQd，安體舒通20mgQd治療2天。入室查體：一般情況較差，基本能平臥，頸靜脈怒張，右下肺呼吸音粗。心界稍大，心律齊75次/分，P2亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及舒張期雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫。血壓108/62mmHg。ECG示：ST段下移。麻醉：用依托咪酯12mg，芬太尼0.2mg，力月西1mg，維庫溴銨4mg麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中用異氟醚吸入，瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注維持麻醉，麻醉效果佳，血壓維持在108－120/60-78mmHg之間，心律70－100次/分，SPO299-100%。潮氣量400ml/min，呼

3、吸頻率12次/分，氣道壓10－16cmH2O。手術(shù)時(shí)間50分鐘。術(shù)畢，呼吸恢復(fù)，意識(shí)尚未恢復(fù)，平穩(wěn)拔除氣管導(dǎo)管，無嗆咳，拔管后血壓118/65mmHg，心律98次/分，SPO299%。拔管后5分鐘，患者意識(shí)恢復(fù)，大汗淋漓，心律180次/分，血壓120/80mmHg,雙肺呼吸音欠清晰但無干濕鳴音及哮鳴音，立即搖高手術(shù)床，病人成半臥位，予艾斯洛爾10mg靜脈推注，西地蘭0.2mg稀釋后靜脈緩?fù)?，嗎?mg靜脈推注，速尿10mg靜脈推注，患者心律120－130次/分，血壓正常，患者自述無不適，送入ICU。術(shù)后繼續(xù)治療1周后出院。2討論肺動(dòng)脈高壓指肺動(dòng)脈平均壓在休息時(shí)>25m

4、mHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)>30mmHg[1]。在正常妊娠時(shí)，，為滿足機(jī)體氧耗量的增加，孕婦的血容量增加50％，心排血量增加30－50％，外周血管阻力下降，肺血容量相應(yīng)增加，肺血管相應(yīng)代償性擴(kuò)張，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓下降，孕婦患有肺動(dòng)脈高壓的十分罕見。妊娠合并肺動(dòng)脈高壓卻有很高的死亡率，Weiss等回顧了1978－1996期妊娠合并原發(fā)肺動(dòng)脈高壓的死亡率為30％，合并繼發(fā)妊娠肺動(dòng)脈高壓的死亡率為56％，最常見的死亡原因?yàn)檫M(jìn)行性右心衰[2]。該患者血彩色多普勒超聲探測肺動(dòng)脈壓約為80mmHg，屬重度肺動(dòng)脈高壓，圍麻醉期發(fā)生急性心衰，呼吸心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)很大。一般來說，肺動(dòng)脈高壓可選用椎管內(nèi)麻

5、醉[3]或全身麻醉[4]。目前因全麻會(huì)造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加重肺動(dòng)脈高壓，故多傾向與椎管內(nèi)麻醉。但該患者因?yàn)榧怪鶄?cè)彎畸形，故選擇全身麻醉。麻醉中我們遵循的原則是避免肺血管阻力進(jìn)一步提高，避免靜脈回流增加，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的同時(shí)維持足夠的麻醉深度，避免心功能明顯抑制。插管過程中我們選用對(duì)循環(huán)影響小的依托咪酯鎮(zhèn)靜，芬太尼鎮(zhèn)痛，維庫溴銨靜脈推注麻醉誘導(dǎo)，有效的避免了插管反射應(yīng)激；拔管時(shí)，孕婦呼吸回，意識(shí)尚未完全恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管，比正常情況時(shí)拔管稍偏深，避免了拔管前，麻醉減淺患者劇烈嗆咳而引起的血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，進(jìn)而誘發(fā)急性心衰的發(fā)生。該孕婦手術(shù)結(jié)束，拔除氣管導(dǎo)管后

6、5分鐘出現(xiàn)大汗淋漓，心電圖示心律180次/分，ST段下移，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音欠清晰但無干濕鳴音及哮鳴音。分析原因多系發(fā)生急性右心衰。分析發(fā)生急性右心衰的原因有以下幾點(diǎn)：1分娩后即刻由于子宮收縮，可有約500ml外周血進(jìn)入循環(huán)，使回心血量和容量增加，肺動(dòng)脈高壓的患者代償這種高血容量的能力僅為正常人的50％。成為誘因之一。2手術(shù)結(jié)束后沒有及時(shí)抬高上身3縮宮素的不合理使用?？s宮素可使肺動(dòng)脈壓增加。Roberts等研究表明：0.2U/kg的縮宮素靜脈推注可使肺動(dòng)脈壓增加14%,肺血管阻力增加24％；0.8U/kg的縮宮素靜脈推注可使肺動(dòng)脈壓增加20%,肺血管阻力增加33％

7、[5]。該孕婦靜脈縮宮素10U靜脈輸注，10U子宮平滑肌肌肉注射，可能增加肺動(dòng)脈壓誘發(fā)右心衰。該病例提示：妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的患者要謹(jǐn)慎使用縮宮素，小劑量（1－2U）分次給藥，一般對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。4術(shù)中患者一直機(jī)械通氣，吸入純氧。手術(shù)結(jié)束拔管后，孕婦呼吸恢復(fù)但尚未完全回到術(shù)前狀態(tài)，故可能存在一定的CO2蓄積，加重肺血管阻力，因此在術(shù)中術(shù)后應(yīng)充分吸氧保證氧合正常，避免發(fā)生高碳酸血癥。總的來說患有肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)該在指導(dǎo)下避孕，如果意外妊娠應(yīng)該盡早終止妊娠。對(duì)合并肺動(dòng)脈高壓的孕婦需進(jìn)行手術(shù)終止妊娠者，除了維持足夠的麻醉深度，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定