慢性腎功能衰竭護(hù)理常規(guī)

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1、慢性腎功能衰竭ChronicRenalFailure腎臟內(nèi)科：王春艷腎臟的解剖腎臟的基本功能單位腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管腎臟的生理功能1、排泄功能：●腎小球濾過功能●腎小管功能（重吸收、濃縮和稀釋、分泌和排泄）2、內(nèi)分泌功能●血管活性肽：腎素、血管緊張素、前列腺素等●非血管活性激素：1∝-羥化酶、促紅細(xì)胞生成素一、概述定義●慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征●原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸?！襁M(jìn)

2、行性，不可逆性二、病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性腎病梗阻性腎病——結(jié)石、腫瘤腎血管性疾病——腎動脈高壓、腎血管畸形先天性和遺傳性腎病——多囊腎1、常見病因中國歐美慢性腎小球疾病糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓高血壓腎病腎小球疾病多囊腎多囊腎梗阻性腎病其他國內(nèi)外常見病因比較2、發(fā)病機(jī)制●健存腎單位學(xué)說●矯往失衡學(xué)說●腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說●腎小管高代謝學(xué)說健存腎單位學(xué)說0.20.20.20.20.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.050.051ml?1ml?健存腎單位腎

3、血流?/灌注壓??代償性肥大?功能??單個腎單位的GFR?（SnGFR）?腎衰竭矯往失衡學(xué)說GFR↓血中某物質(zhì)(P)↑(矯枉)濃度正常某因子(PTH)↑(促進(jìn)排泄)機(jī)體損害(失衡)“三高”學(xué)說殘余腎單位負(fù)荷增加↓高灌注、高跨膜壓力、高濾過足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成腎單位損害、腎小球硬化腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝↓耗氧量增加↓氧自由基↓Na+-H+↑和細(xì)胞內(nèi)Ca2+流量↑↓腎小管、腎間質(zhì)損傷我國CRF分期分期：肌酐清除率（Ccr）Scr(μmol/L)癥狀腎功能代

4、償期＞50%133-177無腎功能失代償期＞25%186-442輕度貧血夜尿增多腎衰竭期＞10%451-707貧血酸中毒消化道狀尿毒癥期＜10%＞707各種尿毒癥癥狀三、臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥(二)心血管系統(tǒng)CRF腎血流量降低代謝產(chǎn)物排泄障礙水、電解質(zhì)代謝紊亂腎素-血管緊張素、醛固酮↑水鈉潴留腎毒素聚集1.高血壓2.心力衰竭3.心肌炎、心包炎4.動脈粥樣硬化(三)呼吸系統(tǒng)尿毒癥性支氣管炎肺炎胸膜炎若發(fā)生酸中毒，可表現(xiàn)為深而長的呼吸

5、（四）血液系統(tǒng)1、貧血------必有表現(xiàn)①EPO生成減少②CRF時潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成③RBC破壞加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內(nèi)纖維蛋白沉著，RBC流動，機(jī)械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血過多2、出血傾向表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等3、白細(xì)胞異常WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染（五）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)●外周神經(jīng)—

6、—感覺異常：“蟻行感”、“不安腿”或“燒灼足”綜合征●尿毒癥腦病——早期注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力，后期精神錯亂、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進(jìn)一步癲癇發(fā)作和昏迷?！窠K末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。（六）胃腸道癥狀●食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）●惡心、嘔吐●口氣常有尿味●消化道出血●病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）（七）皮膚癥狀●皮膚搔癢（常見癥狀）●面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）●下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差發(fā)病機(jī)制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)（八）腎性骨營養(yǎng)不良CRF1，25（O

7、H）2D3?高磷血癥酸中毒腸鈣吸收?低鈣血癥骨骼脫鈣膠原蛋白合成?骨質(zhì)鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良PTH?（九）內(nèi)分泌失調(diào)（1）甲狀腺功能減退，體溫減低蒼白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢腎性骨病（3）EPO生成減少腎性貧血（4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂性功能減退，乳房發(fā)育性功能障礙不孕、月經(jīng)異常（十）感染發(fā)病機(jī)制免疫功能紊亂；白細(xì)胞功能障礙；細(xì)菌和病毒致病力相對增強(qiáng)；部位呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。透析病人動靜脈內(nèi)瘺感染肝炎病毒感染（十一）代謝失調(diào)及其他●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減

8、少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）四、治療（一）治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因（二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展（三）發(fā)癥的治療（四）替代治療（一）尋找腎功能惡化的誘因●血容量不足●感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）●尿路梗阻（結(jié)石）●心力衰竭和嚴(yán)重心律失?！衲I毒性藥物抗生素、X線造影劑●急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)