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《神經(jīng)內(nèi)科標準護理計劃文檔》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關內(nèi)容在應用文檔-天天文庫。
1、神經(jīng)內(nèi)科??谱o理計劃姓名:年齡:性別:住院號:入院日期:診斷:開始日期護理診斷護理目標護理措施停止日期效果評價□潛在并發(fā)癥:腦疝形成□現(xiàn)存的□有危險的相關因素□腦疝形成與水腫壓迫腦組織有關□患者無腦疝形成,護士能及時發(fā)現(xiàn)病情變化,匯報醫(yī)生后,能及時給予處理?!趺芮杏^察生命體征及神志瞳孔的變化。□安置舒適的體位抬高床頭15-30度,保持病房安靜舒適?!醺鶕?jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用?!跞绻霈F(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生,并做好各準備工作?!跤谐霈F(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊,注意保持呼吸道通暢?!鯗蚀_記錄24小時出入量,并做
2、好記錄?!鯘撛诓l(fā)癥:出血擴張□現(xiàn)存的□有危險的相關因素□高血壓□情緒激動□用力排便□患者無再次出血,生命體征平穩(wěn)?!醣3植∈野察o,減少陪員,避免病室內(nèi)大聲喧嘩,以保證患者良好的休息?!趺芮杏^察患者意識、瞳孔及生命體征的變化?!踝襻t(yī)囑給予20%的甘露醇脫水降顱壓?!醣3诛B腔引流通暢,注意觀察并記錄引流液的顏色色量和性質(zhì)性□避免患者過于躁動;保持大便通暢,勿用力排便,以防引起血壓一過性增高。□皮膚完整性受損□現(xiàn)存的□有危險的相關因素:□組織水腫□長期臥床,局部受壓□營養(yǎng)不良□病人保持皮膚完整□評估引起皮膚受損的危險因素?!醪∪伺P床期間
3、,協(xié)助更換體位,減輕局部受壓?!醣3制つw清潔干燥,保持床單清潔、干燥、平整、無碎屑。□抬高水腫的肢體,增加靜脈回流,使用熱水袋或冷敷時勿損傷皮膚?!醴胖脷鈮|床?!踹M食高蛋白飲食,保證充足的營養(yǎng)。□嚴格床頭交接班。□廢用綜合征□現(xiàn)存的□有危險的相關因素□患者□安置舒適的體位,患肢保持功能位。□向家屬及家屬講解肢體功能鍛煉與疾病恢復的關系,指導進行患肢被動功能鍛煉?!跄X神經(jīng)損傷□心理因素肢體活動能力增強,自理能力提高?!踔w被動運動方法是從小到大,循序漸進?!跻庾R清楚者鼓勵患者進行主動運動。□便秘□現(xiàn)存的□有危險的相關因素□長期臥床□胃
4、腸蠕動緩慢□患者無便秘發(fā)生□飲食護理:為患者選擇高纖維素食物?!鯏z入適量的水分,早鹽晚蜜?!踹M行適當?shù)倪\動,并行腹部環(huán)形按摩。□幫助患者養(yǎng)成良好的飲食習慣。□語言溝通障礙□現(xiàn)存的□有危險的相關因素□腦神經(jīng)損傷□心理因素□患者能簡單的表達基本需要□評估患者溝通障礙的程度,確定可以使用的交流方法。□要多接觸病人,了解病人痛苦,讓病人保持心情舒暢,消除緊張心理?!醣M早地誘導和鼓勵患者說話,耐心糾正發(fā)音,從簡到繁,如“e”、“啊”、“歌”等,反復練習堅持不懈?!跆弁础醅F(xiàn)存的□有危險的相關因素□出血壓迫腦組織□留置各種引流管□患者疼痛減輕或消
5、失□評估疼痛的性質(zhì)、程度、采取各種措施減輕患者疼痛,如分散注意力,使用松弛療法等?!鮿?chuàng)造安靜舒適的環(huán)境?!踝襻t(yī)囑按需給予止痛劑,并觀察用藥效果。管道護理[]尿管1.向病人及家屬解釋留置尿管的目的及護理方法。2.保持尿管通暢,位置正確,集尿袋位置低于持、恥骨聯(lián)合處,避免扭曲、受壓、脫落。3.保持尿道口清潔,每日消毒擦拭尿道口及其周圍1-2次。4.每日更換集尿袋,記錄尿量及尿液性質(zhì),如有異常及時通知醫(yī)生。5.長期留置導尿的患者,每兩周更換尿管一次。6.鼓勵病人多飲水。[]胃管1.妥善固定胃管,防止脫出,用膠布將胃管固定于一側(cè)面頰部。2.
6、保持胃管通暢,保證有效地胃腸減壓。3.觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量,并記錄。4.口腔護理1-2次,每月更換胃管一次。5.制定飲食計劃表,并按此表定時進行鼻飼。[]顱腔引流管1.其它密切觀察引流管是否通暢,引流管不可出現(xiàn)折疊、扭曲和壓迫,低置引流袋,以防反流。2.用無菌紗布覆蓋傷口,并每天更換紗布,保持敷料清潔干燥,若有滲血及時匯報醫(yī)生處理?;颊哒砩蠅|無菌巾,有污染時隨時更換,以防切口感染。3.觀察頸部情況,若出現(xiàn)勁項強直等腦膜刺激癥狀,則提示可能有顱內(nèi)感染。4.密切監(jiān)測患者體溫,4次/天。5.若引流液量突然增多,顏色鮮紅,提示有再出血的
7、可能。