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1、甲型H1N1流感病例個案調查表一、編碼1.行政區(qū)劃代碼********3.患者編碼****2.調查地點編碼**4.身份證號二、報告1.報告單位名稱：_____________2.報告時間:□□□□年□□月□□日□□時3.報告時病例分類:□疑似病例□確診病例4.報告種類：□初次報告□進展報告□最終報告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周歲，請?zhí)顚懫浔O(jiān)護人姓名_____________2．出生日期****年**月**日□陰歷□陽歷如果不知道其生日，請?zhí)顚懩挲g***歲**月（嬰兒）5北京市宣武區(qū)南緯路27號，100050，中國疾病預防控制中心3．國籍：□中國□其他，請
2、填寫：_____________4.性別□男□女5．民族□漢族□其他，請?zhí)顚懀篲______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________縣/區(qū)_____________鎮(zhèn)/鄉(xiāng)/街道_____________村/社區(qū)_____________門牌號7.電話（至少列出一個）（1）移動電話************（2）家庭電話************（3）辦公電話************8.職業(yè)：□幼托兒童□散居兒童□學生□教師□保育保姆□餐飲業(yè)□商業(yè)服務□工人□民工□農民□牧民□漁(船)民□干部職員□離退人員□家務□待業(yè)□醫(yī)療機構工作人員□其他
3、，____________四、發(fā)病就診經過和既往史1.發(fā)病日期**年**月**日5．既往病史疾病是否不知道1）哮喘2）慢性肺病3）慢性肝病4）糖尿病5）結核病6）慢性腎臟疾病7）心臟病8）神經系統(tǒng)疾病9）癌癥10）HIV/AIDS5北京市宣武區(qū)南緯路27號，100050，中國疾病預防控制中心11）其他免疫缺陷疾病6.是否懷孕：□是,孕期_____月□否7.是否吸煙：□是□否8.發(fā)病前1年是否接種流感疫苗：□是□否□不知道9.發(fā)病前1年是否接種肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道2.首次就診日期**年**月**日首診醫(yī)療機構名稱:___________________________________
4、__3.發(fā)病時臨床表現(xiàn)：□發(fā)熱，體溫(℃)________□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□頭痛□鼻塞□打噴嚏□流涕□乏力□胸悶□氣促□呼吸困難□腹瀉□惡心□嘔吐□肌肉酸痛□關節(jié)酸痛□結膜炎□其它臨床表現(xiàn):_____________4．是否進展為肺炎：□是□否五、抗病毒藥物與治療1.患者發(fā)病前兩周是否服用過抗病毒藥物？□是□否□不知道1.1如果是,藥物名稱:□奧司他韋(達菲)□金剛烷胺□金剛乙胺□其他________2.發(fā)病后是否服用過達菲？□是□否□不知道2.1開始服用日期**年**月**日2.2最后服用日期**年**月**日2.3服用劑量：______（毫克/天）2.4服藥過程中是否出現(xiàn)副作用：
5、□是□否□不知道3.是否服用過其他抗病毒藥物？□是，藥物名稱：_____________□否□不知道4.患者治療過程中是否曾使用輔助通氣?□是□否□不知道4.1如果是,種類是□鼻導管□面罩吸氧□持續(xù)正壓通氣□氣管插管□氣管切開□其他_____________5.患者是否曾服用抗生素：□是□否□不知道六、病例發(fā)病前7天的暴露史1.發(fā)病前7天內是否曾經到過出現(xiàn)疑似或確診病例的國家/地區(qū)：□是，請?zhí)顚懩康牡氐刂穇____________□否□不知道2.發(fā)病前7天是否曾經接觸過以下病例：2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道2.2確診甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道2.3發(fā)熱（體溫≥
6、37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道2.4僅有呼吸道癥狀的病人（無發(fā)熱）：□是□否□不知道5北京市宣武區(qū)南緯路27號，100050，中國疾病預防控制中心2.5其他發(fā)熱病人：□是□否□不知道3．如果曾暴露于上述任何病人，請?zhí)顚懯状伪┞稌r間：**年**月**日末次暴露時間：**年**月**日4.接觸方式（可多選）：□直接身體接觸□近距離（間隔<2米）接觸□接觸患者分泌物、排泄物或體液□處理過患者的臨床標本（采集、檢測等）□接觸患者碰觸過的物體，如門把手，毛巾等□其他，_____________5.接觸患者時是否采取防護措施：□是□否□不知道5.1如果是，采取的防護措施是：□戴口罩□戴
7、手套□穿防護服□其他，_____________6.發(fā)病前7天，是否到過甲型（H1N1）流感病毒學實驗室:□是□否□不知道6.1若曾到過實驗室，是否采取防護措施：□是□否□不知道七、病例的密切接觸者（疾控人員填寫并負責更新）1.密切接觸者的人數(shù)：__________人2.目前已納入醫(yī)學觀察的人數(shù):____________人3.是否有人出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀？□有，人數(shù)___________人□否八、患者轉歸
