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《甲型h1n1流感病例個(gè)案調(diào)查表》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、甲型H1N1流感病例個(gè)案調(diào)查表一、編碼1.行政區(qū)劃代碼********3.患者編碼****2.調(diào)查地點(diǎn)編碼**4.身份證號(hào)二、報(bào)告1.報(bào)告單位名稱：_____________2.報(bào)告時(shí)間:□□□□年□□月□□日□□時(shí)3.報(bào)告時(shí)病例分類:□疑似病例□確診病例4.報(bào)告種類：□初次報(bào)告□進(jìn)展報(bào)告□最終報(bào)告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周歲，請(qǐng)?zhí)顚懫浔O(jiān)護(hù)人姓名_____________2．出生日期****年**月**日□陰歷□陽(yáng)歷如果不知道其生日，請(qǐng)?zhí)顚懩挲g***歲**月（嬰兒）5北京市宣武區(qū)南緯路27號(hào)，100050，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心
2、3．國(guó)籍：□中國(guó)□其他，請(qǐng)?zhí)顚懀篲____________4.性別□男□女5．民族□漢族□其他，請(qǐng)?zhí)顚懀篲______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________縣/區(qū)_____________鎮(zhèn)/鄉(xiāng)/街道_____________村/社區(qū)_____________門牌號(hào)7.電話（至少列出一個(gè)）（1）移動(dòng)電話************（2）家庭電話************（3）辦公電話************8.職業(yè)：□幼托兒童□散居兒童□學(xué)生□教師□保育保姆□餐飲業(yè)□商業(yè)服務(wù)□工人□民工□農(nóng)民□牧民□漁(船)民□干
3、部職員□離退人員□家務(wù)□待業(yè)□醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員□其他，____________四、發(fā)病就診經(jīng)過和既往史1.發(fā)病日期**年**月**日5．既往病史疾病是否不知道1）哮喘2）慢性肺病3）慢性肝病4）糖尿病5）結(jié)核病6）慢性腎臟疾病7）心臟病8）神經(jīng)系統(tǒng)疾病9）癌癥10）HIV/AIDS5北京市宣武區(qū)南緯路27號(hào)，100050，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心11）其他免疫缺陷疾病6.是否懷孕：□是,孕期_____月□否7.是否吸煙：□是□否8.發(fā)病前1年是否接種流感疫苗：□是□否□不知道9.發(fā)病前1年是否接種肺炎球菌疫苗：□是□否□不知道2.首次就診日期**年**月**日首診醫(yī)療機(jī)
4、構(gòu)名稱:_____________________________________3.發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)：□發(fā)熱，體溫(℃)________□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□頭痛□鼻塞□打噴嚏□流涕□乏力□胸悶□氣促□呼吸困難□腹瀉□惡心□嘔吐□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)酸痛□結(jié)膜炎□其它臨床表現(xiàn):_____________4．是否進(jìn)展為肺炎：□是□否五、抗病毒藥物與治療1.患者發(fā)病前兩周是否服用過抗病毒藥物？□是□否□不知道1.1如果是,藥物名稱:□奧司他韋(達(dá)菲)□金剛烷胺□金剛乙胺□其他________2.發(fā)病后是否服用過達(dá)菲？□是□否□不知道2.1開始服用日期**年**月**日2.
5、2最后服用日期**年**月**日2.3服用劑量：______（毫克/天）2.4服藥過程中是否出現(xiàn)副作用：□是□否□不知道3.是否服用過其他抗病毒藥物？□是，藥物名稱：_____________□否□不知道4.患者治療過程中是否曾使用輔助通氣?□是□否□不知道4.1如果是,種類是□鼻導(dǎo)管□面罩吸氧□持續(xù)正壓通氣□氣管插管□氣管切開□其他_____________5.患者是否曾服用抗生素：□是□否□不知道六、病例發(fā)病前7天的暴露史1.發(fā)病前7天內(nèi)是否曾經(jīng)到過出現(xiàn)疑似或確診病例的國(guó)家/地區(qū)：□是，請(qǐng)?zhí)顚懩康牡氐刂穇____________□否□不知道2.發(fā)病前7天是否曾經(jīng)
6、接觸過以下病例：2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道2.2確診甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道2.3發(fā)熱（體溫≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道2.4僅有呼吸道癥狀的病人（無(wú)發(fā)熱）：□是□否□不知道5北京市宣武區(qū)南緯路27號(hào)，100050，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2.5其他發(fā)熱病人：□是□否□不知道3．如果曾暴露于上述任何病人，請(qǐng)?zhí)顚懯状伪┞稌r(shí)間：**年**月**日末次暴露時(shí)間：**年**月**日4.接觸方式（可多選）：□直接身體接觸□近距離（間隔<2米）接觸□接觸患者分泌物、排泄物或體液□處理過患者的臨床標(biāo)本（采集、檢測(cè)等）□接觸患者
7、碰觸過的物體，如門把手，毛巾等□其他，_____________5.接觸患者時(shí)是否采取防護(hù)措施：□是□否□不知道5.1如果是，采取的防護(hù)措施是：□戴口罩□戴手套□穿防護(hù)服□其他，_____________6.發(fā)病前7天，是否到過甲型（H1N1）流感病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室:□是□否□不知道6.1若曾到過實(shí)驗(yàn)室，是否采取防護(hù)措施：□是□否□不知道七、病例的密切接觸者（疾控人員填寫并負(fù)責(zé)更新）1.密切接觸者的人數(shù)：__________人2.目前已納入醫(yī)學(xué)觀察的人數(shù):____________人3.是否有人出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀？□有，人數(shù)___________人□否八、患者轉(zhuǎn)歸
