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《甲型H1N1流感重癥病例調(diào)查表》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、甲型H1N1流感重癥病例調(diào)查表一、基本信息1.姓名_____________2.性別□男□女3.出生日期□□□□年□□月□□日□陰歷□陽(yáng)歷□不清楚如果不知道其生日，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)年齡□□□歲或□□月（嬰幼兒）4.國(guó)籍□中國(guó)□其他，請(qǐng)?jiān)斒鯻____________5.民族□漢族□其他，請(qǐng)?jiān)斒鯻____________6.身高□□□cm7.體重□□□.□kg8.身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、發(fā)病診療經(jīng)過(guò)和主要臨床表現(xiàn)1.發(fā)病日期□□□□年□□月□□日2.診斷日期□□□□年□□月□□日3.首次就診日期□□□□年□□
2、月□□日4.入院日期□□□□年□□月□□日5.是否是甲型H1N1流感重癥病例？□是□否□不清楚6.是否是甲型H1N1流感危重病例？□是□否□不清楚三、既往健康信息1.是否有以下慢性基礎(chǔ)疾?。柯苑尾考膊 跏恰醴瘛醪磺宄绻?，□哮喘□支氣管擴(kuò)張□慢性支氣管炎□肺氣腫□慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征□其他_____________ICD-10編碼_______或ICD-9編碼_______心血管疾病□是□否□不清楚如果是，□高血壓□冠心病□心肌病□其他，________ICD-10編碼_______或ICD-9編
3、碼_______代謝性疾病□是□否□不清楚如果是，□糖尿病□高脂血癥□其他_________ICD-10編碼_______或ICD-9編碼_______慢性腎臟疾病□是□否□不清楚如果是，□腎小球腎炎□腎盂腎炎□其他_________ICD-10編碼_______或ICD-9編碼_______慢性肝臟疾病□是□否□不清楚如果是，□乙型肝炎□脂肪肝□肝硬化□其他_________ICD-10編碼_______或ICD-9編碼_______發(fā)病前1年患有癌癥/腫瘤□是□否□不清楚如果是，□其他_________ICD-10編碼
4、_______或ICD-9編碼_______發(fā)病時(shí)處于免疫抑制狀態(tài)（HIV/AIDS、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療、或器官移植后）□是，_____________□否□不清楚神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉功能障礙□是□否□不清楚如果是，□癲癇發(fā)作□腦炎□腦膜炎□中樞性癱瘓□其他_________ICD-10編碼_______或ICD-9編碼_______格林巴利綜合征□是□否□不清楚其他疾病1_____________ICD-10編碼_______或ICD-9編碼_______其他疾病2_____________ICD-10編碼___
5、____或ICD-9編碼_______其他疾病3_____________ICD-10編碼_______或ICD-9編碼_______2.是否懷孕？□是□否□不清楚如果是，孕期_______周，第_____次3.疫苗接種史發(fā)病前1年是否接種過(guò)季節(jié)性流感疫苗？□是□否□不清楚發(fā)病前1年是否接種過(guò)甲型H1N1流感疫苗？□是□否□不清楚4.有無(wú)過(guò)敏史□是，過(guò)敏源是___________□否□不清楚四、治療1.發(fā)病后是否使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)抗病毒藥物治療？□是□否（跳至“氧氣治療”）□不清楚（跳至“氧氣治療”）如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下
6、內(nèi)容⑴神經(jīng)氨酸酶抑制劑類(lèi)抗病毒藥物名稱(chēng)奧司他韋（達(dá)菲、奧爾菲、歐瑞斯等）□是□否□不清楚軍科奧韋□是□否□不清楚扎那米韋□是□否□不清楚⑵開(kāi)始使用日期：□□□□年□□月□□日，累計(jì)服用天數(shù)：□□天⑶主要使用劑次：□次/天，主要使用劑量：□□□.□（毫克/次）2.是否使用中醫(yī)藥治療？□是□否（跳至“糖皮質(zhì)激素治療”）□不清楚（跳至“糖皮質(zhì)激素治療”）如果是，藥物名稱(chēng)：___________開(kāi)始使用日期：□□□□年□□月□□日，累計(jì)服用天數(shù)：□□天3.是否使用糖皮質(zhì)激素治療？□是□否（跳至“抗生素治療”）□不清楚（跳至“抗生素
7、治療”）如果是，藥物名稱(chēng)：___________劑量：□□□□.□（毫克/天）開(kāi)始使用日期：□□□□年□□月□□日，累計(jì)服用天數(shù)：□□天4.是否使用抗生素治療？□是□否□不清楚5.是否進(jìn)行氧氣治療？□是□否（跳至“其他治療”）□不清楚（跳至“其他治療”）如果是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)氧氣治療類(lèi)型⑴鼻導(dǎo)管吸氧□是□否□不清楚⑵面罩吸氧□是□否□不清楚⑶無(wú)創(chuàng)正壓通氣□是□否□不清楚⑷氣管插管呼吸機(jī)支持□是□否□不清楚⑸氣管切開(kāi)呼吸機(jī)支持□是□否□不清楚⑹其他___________6.是否因病情需要收治ICU？□是，□□□天□否□不清楚五、并發(fā)
8、癥1.肺炎□是□否□不清楚如果是，□病毒性肺炎□細(xì)菌性肺炎□真菌性肺炎□不清楚2.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)□是□否□不清楚3.呼吸衰竭□是□否□不清楚4.肝功能不全□是□否□不清楚5.腎功能不全□是□否□不清楚6.心力衰竭□是□否□不清楚7.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）□是□否□不清楚8.神經(jīng)系統(tǒng)并
