基本養(yǎng)老保險(xiǎn)死亡待遇申請(qǐng)表

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1、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)死亡待遇申請(qǐng)表此表格僅適用于個(gè)人業(yè)務(wù)申請(qǐng)，不適用于單位辦理。死者信息姓名　性別　證件號(hào)碼　社保編號(hào)　出生日期　死亡日期生前居住地址　生前是否在其他地市參保（請(qǐng)?jiān)诤线m的方框打“√”）□是，曾在（地市）參保?！醴?，只在本市參保。是否在其他地市領(lǐng)取養(yǎng)老待遇（含死亡待遇）（請(qǐng)?jiān)诤线m的方框打“√”）□是，曾在（地市）已領(lǐng)取?！醴瘢瑥奈搭I(lǐng)取。是否在本市已領(lǐng)取養(yǎng)老金（請(qǐng)?jiān)诤线m的方框打“√”）□是，養(yǎng)老金發(fā)放賬號(hào)為□否，未領(lǐng)取。辦理人信息姓名性別　證件號(hào)碼　與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址死者直系親屬情況（請(qǐng)?jiān)诤线m的方框打“√”）□本人屬死者唯一直系親

2、屬□本人屬死者真系親屬，死者還有其他在生直系親屬：（請(qǐng)?jiān)谝韵隆啊酢碧幋颉啊獭保┡渑肌醺赣H□母親□兒子□女兒□□死者無(wú)直系親屬發(fā)放賬戶信息銀行名稱戶名　銀行賬號(hào)　注：1、死者賬戶未注銷的，提供死者賬戶；2、死者無(wú)銀行賬戶的，提供直系親屬賬戶。承諾書(shū)本人核對(duì)并確認(rèn)以上申報(bào)情況屬實(shí)，對(duì)由于確認(rèn)情況的不實(shí)而引起的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。簽名：（按手指模處）交表簽名時(shí)間：年月日基本養(yǎng)老保險(xiǎn)死亡待遇申請(qǐng)表（樣表）表格僅適用于個(gè)人業(yè)務(wù)申請(qǐng)，不適用于單位辦理。死者信息姓名李XX　性別男　證件號(hào)碼44090119XXXXXX1234　社保編號(hào)100100X

3、XXX　出生日期XXXX-XX-XX　死亡日期XXXX-XX-XX　生前居住地址廣州市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX樓　生前是否在其他地市參保（請(qǐng)?jiān)诤线m的方框打“√”）□是，曾在（地市）參保。?否，只在本市參保。是否在其他地市領(lǐng)取養(yǎng)老待遇（含死亡待遇）（請(qǐng)?jiān)诤线m的方框打“√”）□是，曾在（地市）已領(lǐng)取。?否，從未領(lǐng)取。是否在本市已領(lǐng)取養(yǎng)老金（請(qǐng)?jiān)诤线m的方框打“√”）?是，養(yǎng)老金發(fā)放賬號(hào)為6200XXXXXXXX1234□否，未領(lǐng)取。辦理人信息姓名黃XX　性別女　證件號(hào)碼44090119XXXXXX4321　與死者關(guān)系夫妻　聯(lián)系電話1351122XXX

4、X　聯(lián)系地址廣州市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX樓　死者直系親屬情況（請(qǐng)?jiān)诤线m的方框打“√”）□本人屬死者唯一直系親屬?本人屬死者真系親屬，死者還有其他在生直系親屬：（請(qǐng)?jiān)谝韵隆啊酢碧幋颉啊獭保┡渑肌醺赣H□母親□兒子?女兒?□死者無(wú)直系親屬發(fā)放賬戶信息銀行名稱XX銀行　戶名李XX　銀行賬號(hào)6200XXXXXXXX1234　注：1、死者賬戶未注銷的，提供死者賬戶；2、死者無(wú)銀行賬戶的，提供直系親屬賬戶。承諾書(shū)本人核對(duì)并確認(rèn)以上申報(bào)情況屬實(shí)，對(duì)由于確認(rèn)情況的不實(shí)而引起的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。簽名：黃XX（按手指模處）交表簽名時(shí)間：XXXX年XX月X

5、X日