基本養(yǎng)老保險死亡待遇申請表

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1、基本養(yǎng)老保險死亡待遇申請表此表格僅適用于個人業(yè)務(wù)申請，不適用于單位辦理。死者信息姓名　性別　證件號碼　社保編號　出生日期　死亡日期生前居住地址　生前是否在其他地市參保（請在合適的方框打“√”）□是，曾在（地市）參保?！醴?，只在本市參保。是否在其他地市領(lǐng)取養(yǎng)老待遇（含死亡待遇）（請在合適的方框打“√”）□是，曾在（地市）已領(lǐng)取。□否，從未領(lǐng)取。是否在本市已領(lǐng)取養(yǎng)老金（請在合適的方框打“√”）□是，養(yǎng)老金發(fā)放賬號為□否，未領(lǐng)取。辦理人信息姓名性別　證件號碼　與死者關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址死者直系親屬情況（請在合適的方框打“√”）□本人屬死者唯一直系親屬□本人

2、屬死者真系親屬，死者還有其他在生直系親屬：（請在以下“□”處打“√”）配偶□父親□母親□兒子□女兒□□死者無直系親屬發(fā)放賬戶信息銀行名稱戶名　銀行賬號　注：1、死者賬戶未注銷的，提供死者賬戶；2、死者無銀行賬戶的，提供直系親屬賬戶。承諾書本人核對并確認以上申報情況屬實，對由于確認情況的不實而引起的一切后果承擔相應(yīng)的法律責任。簽名：（按手指模處）交表簽名時間：年月日基本養(yǎng)老保險死亡待遇申請表（樣表）表格僅適用于個人業(yè)務(wù)申請，不適用于單位辦理。死者信息姓名李XX　性別男　證件號碼44090119XXXXXX1234　社保編號100100XXXX　出生日期

3、XXXX-XX-XX　死亡日期XXXX-XX-XX　生前居住地址廣州市XX區(qū)XX路XX號XX樓　生前是否在其他地市參保（請在合適的方框打“√”）□是，曾在（地市）參保。?否，只在本市參保。是否在其他地市領(lǐng)取養(yǎng)老待遇（含死亡待遇）（請在合適的方框打“√”）□是，曾在（地市）已領(lǐng)取。?否，從未領(lǐng)取。是否在本市已領(lǐng)取養(yǎng)老金（請在合適的方框打“√”）?是，養(yǎng)老金發(fā)放賬號為6200XXXXXXXX1234□否，未領(lǐng)取。辦理人信息姓名黃XX　性別女　證件號碼44090119XXXXXX4321　與死者關(guān)系夫妻　聯(lián)系電話1351122XXXX　聯(lián)系地址廣州市XX區(qū)

4、XX路XX號XX樓　死者直系親屬情況（請在合適的方框打“√”）□本人屬死者唯一直系親屬?本人屬死者真系親屬，死者還有其他在生直系親屬：（請在以下“□”處打“√”）配偶□父親□母親□兒子?女兒?□死者無直系親屬發(fā)放賬戶信息銀行名稱XX銀行　戶名李XX　銀行賬號6200XXXXXXXX1234　注：1、死者賬戶未注銷的，提供死者賬戶；2、死者無銀行賬戶的，提供直系親屬賬戶。承諾書本人核對并確認以上申報情況屬實，對由于確認情況的不實而引起的一切后果承擔相應(yīng)的法律責任。簽名：黃XX（按手指模處）交表簽名時間：XXXX年XX月XX日